70세 남성이 황달과 체중 감소로 내원했다. V/S: BP 115/70 mmHg, HR 88회/분, RR 18회/분, BT 36.8°C. 혈액검사는 아래와 같다. ERCP는 아래와 같다. 진단은?
혈액검사: CA 19-9 850 U/mL, total bilirubin 12.5 mg/dL, ALP 650 IU/L; ERCP: 원위부 총담관의 불규칙한 협착
1담석증
2담관암✓ 정답
3췌장암
4만성 췌장염
5원발성 경화성 담관염
해설
고령, 체중 감소, CA 19-9 상승, 총담관 불규칙 협착은 담관암을 시사한다.
심화 해설
Case Analysis
70세 남성의 무통성 황달(Painless Jaundice)과 체중 감소는 악성 담도 폐쇄를 의심케 하는 전형적인 증상입니다. 혈액검사에서 CA 19-9 상승과 함께 담즙 정체를 보이는 직접 빌리루빈 상승 및 ALP 현저한 상승 패턴이 확인됩니다. 결정적인 영상 소견은 ERCP에서 보이는 원위부 총담관의 불규칙한 협착입니다. 담석증은 대개 매끄러운 충만결손을 보이고, 췌장암은 췌장 두부에 종괴를 동반하는 경우가 많습니다. 원발성 경화성 담관염(Primary Sclerosing Cholangitis)은 다발성 협착과 정상부가 번갈아 나타나는 '구슬 목걸이(beads-on-a-string)' 양상을 보입니다. 따라서, 고령, 무통성 황달, 종양표지자 상승, 불규칙한 단일 협착 소견은 교과서적으로 담관암(Cholangiocarcinoma)을 가장 강력하게 시사합니다.
Prof's Note
무통성 황달의 '3대 악성 원인'을 기억하세요. 췌장두부암(Head of pancreas cancer), 담관암(Cholangiocarcinoma), 팽대부암(Ampulla of Vater cancer)입니다. 이 세 가지는 임상 양상이 매우 유사하므로, 영상 소견과 내시경 소견이 진단의 열쇠가 됩니다. 이 증례처럼 ERCP에서 '불규칙한 협착'이 보인다면 담관암이 가장 유력합니다.
임상 시나리오
Management
담관암의 확정 진단을 위해 조직 검사(세포채취, 조직 겸자 생검)가 필요합니다. 치료의 근간은 수술적 절제(R0 절제)이며, 절제 불가능한 경우 담도 배액(Stent 삽입)을 통한 황달 해소가 증상 완화의 목표입니다. 항암화학요법(Gemcitabine + Cisplatin 병용)이 표준 치료입니다.
Critical Warning
담관암 환자에서 무리한 수술적 탐색은 피해야 합니다. 절제 불가능한 병변에 대한 불필요한 개복술은 환자의 회복을 지연시키고 후속 치료 시작을 늦출 뿐입니다. 따라서 수술 전 반드시 CT, MRI/MRCP, PET-CT 등을 이용한 정밀한 병기 결정(Staging)이 선행되어야 합니다. 또한, ERCP 후 반드시 항생제를 예방적으로 투여하여 담관염(Cholangitis)을 예방해야 합니다.
핵심 개념
CA 19-9 — CA 19-9는 췌장암과 담도계 암(담관암)에서 상승하는 종양표지자(Tumor Marker)입니다. 그러나 담관염, 췌장염, 담석증 등 양성 질환에서도 약간 상승할 수 있어 진단보다는 치료 반응 평가나 재발 감시에 더 유용합니다.
ERCP — ERCP(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)는 내시경을 통해 담관과 췌관에 조영제를 주입하고 X-선 촬영을 하는 시술입니다. 담도 폐쇄의 원인 진단과 동시에 담도 스텐트 삽입 등의 치료적 목적으로도 시행됩니다.
무통성 황달 — 무통성 황달(Painless Jaundice)은 통증 없이 서서히 진행하는 황달을 의미하며, 악성 종양(췌장암, 담관암, 팽대부암)에 의한 담도 폐쇄를 시사하는 매우 중요한 증상입니다. 담석증에 의한 황달은 대개 통증(담관산통)을 동반합니다.
ALP — ALP(Alkaline Phosphatase)는 간, 담도, 뼈 등에 존재하는 효소입니다. 혈중 수치가 현저히 상승할 경우, 특히 GGT와 함께 상승할 때는 담즙 정체(Cholestasis)를 강력히 의심해야 합니다.
담관암 — 담관암(Cholangiocarcinoma)은 담관 상피에서 기원하는 악성 종양입니다. 위치에 따라 간문부(Klatskin tumor), 간내형, 간외형으로 분류됩니다. 위험 인자로는 원발성 경화성 담관염(PSC), 간흡충증, 담관 선종 등이 있습니다.
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