67세 남자가 하루 전부터 심해진 오른쪽 윗배 통증과 오한으로 내원하였다. 4일 전부터 식욕이 감소하고 소변 색이 짙어졌으며, 내원 당일 가족이 눈이 노랗다고 하였다. 혈압 98/64 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡 21회/분, 체온 38.9℃이다. 공막에 황달이 있고 오른쪽 윗배에 압통이 있다. 복부 컴퓨터단층촬영에서 간내담관과 총담관이 확장되어 있으며 원위부 총담관에 11 mm 크기의 결석이 관찰된다. 가장 적절한 처치는?
[혈액검사]
• 혈색소 12.7 g/dL (참고치 13~17)
• 백혈구 18,600/mm³ (참고치 4,000~10,000)
[간기능검사]
• ALT 103 U/L (참고치 7~40)
• ALP 467 U/L (참고치 40~130)
• 직접 빌리루빈 6.2 mg/dL (참고치 0~0.3)
[응고검사]
• 프로트롬빈시간(INR) 1.24 (참고치 0.8~1.2)
1복부 자기공명담췌관조영술
2경피경간 담도배액술
3복강경 담낭절제술
4내시경적 역행성 담췌관조영술✓ 정답
5간담도 핵의학검사
해설
발열, 오른쪽 윗배 통증, 황달이 있고 CT에서 담관 확장과 원위부 총담관결석이 확인되었습니다. 급성 담관염을 동반한 총담관결석으로, 추가 진단검사보다는 ERCP를 시행하여 담도를 감압하고 원인 결석을 제거하는 것이 적절합니다.
핵심 해설
이 환자는 발열, 오른쪽 윗배 통증, 황달의 Charcot triad를 보이며 백혈구 증가와 담즙정체성 간기능검사 이상이 동반되어 있습니다.
복부 CT에서는 간내담관과 총담관이 확장되어 있고 원위부 총담관에 11 mm 크기의 결석이 직접 확인됩니다. 따라서 총담관결석으로 담도가 폐쇄되면서 발생한 급성 담관염으로 판단할 수 있습니다.
이미 CT에서 폐쇄 원인이 확인된 상황이므로 MRCP 등의 추가 진단검사를 시행하기보다 치료적 담도 배액이 필요합니다.
ERCP를 시행하면 내시경적 유두괄약근절개술 후 총담관결석을 제거하면서 동시에 폐쇄된 담도를 감압할 수 있습니다. 따라서 내시경적 역행성 담췌관조영술이 가장 적절합니다.
정답 근거
• 체온 38.9℃ + 오른쪽 윗배 통증 + 황달 → Charcot triad
• 백혈구 증가 → 급성 감염
• ALP 및 직접 빌리루빈 상승 → 담도 폐쇄
• CT상 간내담관 및 총담관 확장
• 원위부 총담관에 11 mm 결석 확인
→ 총담관결석에 의한 급성 담관염
→ ERCP를 통한 담도 배액 및 결석 제거
CA 19-9 — CA 19-9는 췌장암과 담도계 암(담관암)에서 상승하는 종양표지자(Tumor Marker)입니다. 그러나 담관염, 췌장염, 담석증 등 양성 질환에서도 약간 상승할 수 있어 진단보다는 치료 반응 평가나 재발 감시에 더 유용합니다.
ERCP — ERCP(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)는 내시경을 통해 담관과 췌관에 조영제를 주입하고 X-선 촬영을 하는 시술입니다. 담도 폐쇄의 원인 진단과 동시에 담도 스텐트 삽입 등의 치료적 목적으로도 시행됩니다.
무통성 황달 — 무통성 황달(Painless Jaundice)은 통증 없이 서서히 진행하는 황달을 의미하며, 악성 종양(췌장암, 담관암, 팽대부암)에 의한 담도 폐쇄를 시사하는 매우 중요한 증상입니다. 담석증에 의한 황달은 대개 통증(담관산통)을 동반합니다.
ALP — ALP(Alkaline Phosphatase)는 간, 담도, 뼈 등에 존재하는 효소입니다. 혈중 수치가 현저히 상승할 경우, 특히 GGT와 함께 상승할 때는 담즙 정체(Cholestasis)를 강력히 의심해야 합니다.
담관암 — 담관암(Cholangiocarcinoma)은 담관 상피에서 기원하는 악성 종양입니다. 위치에 따라 간문부(Klatskin tumor), 간내형, 간외형으로 분류됩니다. 위험 인자로는 원발성 경화성 담관염(PSC), 간흡충증, 담관 선종 등이 있습니다.