76세 여자가 전날부터 지속되는 오른쪽 윗배 통증과 발열로 응급실에 왔다. 고혈압과 만성 콩팥병으로 치료받고 있으며, 평소 항혈소판제를 복용하고 있다. 통증은 처음에는 명치 부위에서 시작하였으나 이후 오른쪽 윗배에서 지속되었다. 오한과 구역이 동반되었다. 혈압 86/54 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡 24회/분, 체온 39.1℃이다. 환자는 급성 병색을 보이며 오른쪽 윗배에 심한 압통이 있고 Murphy 징후가 양성이다. 수액을 투여하였으나 혈압은 90/58 mmHg로 낮게 유지되고 있다. 검사결과와 복부 컴퓨터단층촬영 사진은 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
[혈액검사]
• 백혈구: 21,600/mm³ (참고치 4,000~10,000/mm³)
• 혈색소: 11.9 g/dL (참고치 12.0~16.0 g/dL)
• 혈소판: 128,000/mm³ (참고치 150,000~400,000/mm³)
• C반응단백질: 18.4 mg/dL (참고치 <0.5 mg/dL)
[간담도검사]
• 총 빌리루빈: 1.8 mg/dL (참고치 0.2~1.2 mg/dL)
• AST: 47 U/L (참고치 0~40 U/L)
• ALT: 41 U/L (참고치 0~40 U/L)
• ALP: 146 U/L (참고치 40~130 U/L)
[신장기능검사]
• 크레아티닌: 2.1 mg/dL (참고치 0.6~1.2 mg/dL)
1내시경 역행 담췌관조영술
2복강경 담낭절제술
3경피경간 담낭배액술✓ 정답
4내시경 유두괄약근절개술
5체외충격파쇄석술
해설
지속적인 오른쪽 윗배 통증, 고열, Murphy 징후 양성 및 염증수치 상승과 영상 소견은 급성 담낭염에 합당합니다. 고령이며 저혈압과 신기능 악화가 동반되어 현재 수술 위험이 높으므로 우선 경피경간 담낭배액술로 담낭을 감압하는 것이 적절합니다.
핵심 해설
이 환자는 지속적인 오른쪽 윗배 통증과 발열, Murphy 징후 양성, 현저한 백혈구 및 C반응단백질 상승을 보이고 있습니다. CT에서도 담낭 팽창, 담낭벽 비후 및 담낭 주위 염증성 변화가 관찰되므로 급성 담낭염에 합당합니다.
급성 담낭염은 일반적으로 복강경 담낭절제술로 치료하지만 모든 환자에게 곧바로 수술을 시행하는 것은 아닙니다.
이 환자는 고령이며 수액 투여 후에도 저혈압이 지속되고 신기능 악화까지 동반되어 전신 상태가 불안정하고 수술 위험이 높습니다. 이러한 중증 급성 담낭염에서는 항생제와 지지치료를 시행하면서 담낭 배액을 통해 감염원을 조절하는 것이 필요합니다.
경피경간 담낭배액술(PTGBD)은 피부와 간을 통하여 담낭에 카테터를 삽입하여 담즙을 배액하고 담낭을 감압하는 방법입니다. 이후 전신 상태가 안정되고 수술 위험이 감소하면 담낭절제술을 시행할 수 있습니다.
정답 근거
• 지속적인 오른쪽 윗배 통증
• 고열 및 Murphy 징후 양성
• 백혈구 및 C반응단백질 현저한 상승
• CT상 담낭벽 비후 및 담낭 주위 염증
• 수액 투여 후에도 지속되는 저혈압
• 신기능 악화 동반
• 고령의 수술 고위험 환자
→ 우선 경피경간 담낭배액술
원발성 경화성 담관염 — 원발성 경화성 담관염(Primary Sclerosing Cholangitis, PSC)은 담관의 진행성 염증과 섬유화로 인해 다발성 협착을 일으키는 만성 담즙 정체성 질환입니다. 염증성 장질환(특히 궤양성 대장염)과의 강한 연관성과 MRCP 상의 'beading appearance'가 진단의 핵심입니다.
MRCP — 자기공명담췌관조영술(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography, MRCP)은 비침습적으로 담관과 췌관의 구조를 평가하는 검사입니다. PSC 진단에서 담관의 다발성 협착과 확장, 'beading' 또는 '염주 모양' 소견을 확인하는 데 필수적인 영상 검사입니다.
Beading appearance — Beading appearance는 담관조영검사(MRCP 또는 ERCP)에서 담관이 협착과 확장이 번갈아 나타나 마치 구슬(bead)을 꿴 모양을 보이는 소견입니다. 이는 원발성 경화성 담관염(PSC)의 매우 전형적인 영상의학적 소견으로, 담관 벽의 불규칙한 염증과 섬유화를 반영합니다.
궤양성 대장염 — 궤양성 대장염(Ulcerative Colitis, UC)은 대장 점막과 점막하층에 국한된 만성 염증성 장질환입니다. 이 질환은 원발성 경화성 담관염(PSC)과의 연관성이 매우 높아, PSC 환자를 평가할 때 반드시 확인해야 하는 과거력이며, 역으로 UC 환자에서 간기능 이상이 발견되면 PSC를 의심해야 합니다.
담즙 정체 — 담즙 정체(Cholestasis)는 담즙의 생성 또는 배설 장애로 인해 혈중에 담즙 성분이 쌓이는 상태입니다. 혈액검사에서 ALP와 GGT의 현저한 상승이 특징이며, 빌리루빈은 정상이거나 상승할 수 있습니다. 본 증례의 검사 소견은 전형적인 담즙 정체 패턴을 보입니다.
