62세 여성이 2일 전부터 시작된 우상복부 통증과 발열로 응급실에 내원하였다. 통증은 지속적이며 우측 견갑부… | 마이메르시 MyMerci
간담췌
문제

62세 여성이 2일 전부터 시작된 우상복부 통증과 발열로 응급실에 내원하였다. 통증은 지속적이며 우측 견갑부로 방사된다. V/S: 혈압 120/75 mmHg, 맥박 105회/분, 체온 38.7℃. 우상복부에 심한 압통과 Murphy 징후 양성이다. 혈액검사 및 복부 초음파는 아래와 같다. 위 환자의 진단으로 가장 적절한 것은?

혈액검사: WBC 16,500/μL, CRP 12.5 mg/dL, AST 85 IU/L, ALT 92 IU/L, ALP 185 IU/L, Total bilirubin 2.1 mg/dL. 복부 초음파: 담낭 내 다수의 담석, 담낭벽 비후(5mm), 담낭 주위 액체 저류, sonographic Murphy sign 양성
해설
발열, 지속적인 우상복부 통증, Murphy 징후 양성, 백혈구 증가, 초음파상 담낭벽 비후와 담낭 주위 액체는 급성 담낭염을 진단한다.

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 담낭염(Acute Cholecystitis)의 전형적인 증례입니다. 진단의 핵심은 지속적인 우상복부 통증, 발열, 국소 압통이라는 임상 삼중주와, 초음파에서 담낭벽 비후, 담낭 주위 액체 저류, sonographic Murphy 징후 양성이라는 영상 소견이 함께 존재한다는 점입니다.

정답 근거 및 기전: 급성 담낭염은 담석이 담낭관(Cystic duct)을 막아 담즙 정체와 담낭 내압 상승을 초래합니다. 이로 인해 담낭벽에 염증과 허혈이 발생하고, 2차적으로 세균 감염이 동반됩니다. 이 환자의 소견은 이를 모두 반영합니다: 지속적 통증(담관 폐쇄), 발염(감염), 백혈구 증가(염증), 초음파상 담낭벽 비후와 주위 액체(염증성 삼출). 특히 Pathognomonic! Sonographic Murphy sign은 초음파 탐촉자로 우상복부를 누를 때 통증이 유발되는 것으로, 급성 담낭염에서 매우 특이도가 높은 소견입니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 담석 산통(Biliary colic)은 담석에 의한 일시적인 담관 폐쇄로 생기는 발작성, 일과성 통증이 특징입니다. 이 환자처럼 지속적 통증, 발열, 백혈구 증가 등의 염증/감염 징후는 없습니다.
③ 급성 담관염(Acute Cholangitis)은 담관의 감염으로, Charcot's triad(발열, 황달, 우상복부 통증) 또는 Reynolds' pentad(Charcot's triad + 쇼크, 의식저하)가 특징입니다. 이 환자는 황달(Total bilirubin 2.1 mg/dL)이 있지만, 초음파 소견이 담낭염에 더욱 부합하며, 담관 확장이나 담관 내 담석 같은 담관염의 직접적 소견이 제시되지 않았습니다.
④ 급성 췌장염(Acute Pancreatitis)은 심한 상복부 통증이 주 증상이며, 혈청 아밀라아제(Amylase) 또는 리파아제(Lipase)가 3배 이상 상승합니다. 이 환자의 통증 위치와 검사 소견(간효소 및 ALP 상승)은 담도계 질환을 더 시사합니다.
⑤ 담낭암(Gallbladder Cancer)은 만성적인 증상(체중 감소, 만성 통증)이나 무증상 담석 환자에서 우연히 발견되는 경우가 많습니다. 급성 염증 소견보다는 담낭벽의 결절성 비후나 종괴가 특징입니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 62세 여성, 2일간의 지속적 우상복부 통증 및 발열. 신체검진에서 우상복부 압통 및 Murphy 징후 양성. 초음파상 담낭벽 비후(>4mm), 담낭 주위 액체, sonographic Murphy sign 양성.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 복부 초음파(Abdominal US)는 급성 담낭염의 1차 영상 검사입니다. 민감도, 특이도가 높고, 담석, 담낭벽 비후, 주위 액체, sonographic Murphy sign을 평가할 수 있습니다.
2. 확진 검사/추가 검사: 초음파로 진단이 불명확한 경우, HIDA 스캔(담낭관 폐쇄 평가)이나 CT를 시행할 수 있습니다. 담관염이 의심될 경우 MRCP를 고려합니다.

치료 계획: 1. 초기 처치: 금식(NPO), 정맥 수액 공급, 통증 조절(비스테로이드성 소염제(NSAIDs) 또는 오피오이드), 경험적 항생제 투여(예: 세팔로스포린 + 메트로니다졸).
2. 최종 치료: 응급 담낭절제술(Emergency cholecystectomy)은 더 이상 권장되지 않습니다. 현재 가이드라인은 증상 발현 후 72시간 이내에 조기 담낭절제술(Early cholecystectomy)을 시행하는 것을 표준으로 합니다. 이는 입원 기간을 줄이고 재발을 방지합니다.

주의사항: 환자 상태가 불안정하거나(예: 패혈증 쇼크), 수술 위험이 매우 높은 경우, 먼저 경피적 담낭배액술(Percutaneous cholecystostomy)로 감염을 조절한 후, 상태가 호전되면 담낭절제술을 시행할 수 있습니다.

핵심 개념

  • 급성 담낭염 (Acute Cholecystitis) — 담석에 의한 담낭관 폐쇄로 인해 발생하는 담낭의 급성 염증. 지속적 우상복부 통증, 발열, 압통이 특징이며, 초음파에서 담낭벽 비후(>4mm), 담낭 주위 액체, sonographic Murphy sign으로 진단합니다.
  • Murphy 징후 (Murphy's Sign) — 검사자가 우측 늑골하를 압박하면서 환자에게 심호흡을 시키면, 염증이 있는 담낭이 탐촉자에 닿아 통증으로 호흡이 멈추는 소견. 급성 담낭염에서 유용한 신체 검진 소견입니다.
  • Sonographic Murphy Sign — 복부 초음파 검사 중, 초음파 탐촉자로 우상복부(담낭 위치)를 직접 누를 때 통증이 유발되는 것. 급성 담낭염의 진단에 있어 매우 높은 특이도를 가진 영상 소견입니다.
  • 담석 산통 (Biliary Colic) — 담석이 담낭관을 일시적으로 막아 발생하는 발작성 우상복부 통증. 통증은 보통 30분에서 수 시간 지속되며, 염증 징후(발열, 백혈구 증가) 없이 저절로 소실됩니다.
  • 조기 담낭절제술 (Early Cholecystectomy) — 급성 담낭염 진단 후, 증상 발현 72시간(또는 7일) 이내에 시행하는 담낭절제술. 현재 급성 담낭염의 표준 치료로, 입원 기간 단축 및 재발 방지에 효과적입니다.

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