KMLE 핵심 해설
이 문제는
담석성 장폐쇄(Gallstone Ileus)의 병태생리적 기전을 정확히 묻는 문제입니다. 핵심은 "담낭 결석이
총담관 폐쇄 →
담도-위장관 누공 →
소장 원위부 폐쇄"라는 연쇄적인 사건의 순서를 이해하는 것입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 문제에서 설명하는 "담석이 담관을 막고, 누공을 만들고, 소장을 막는" 일련의 과정은
담석성 장폐쇄의 고전적인 병태생리입니다. 이는 기계적 장폐쇄의 드문 원인(약 1-4%)으로, 주로 노인에서 발생하며, 담낭염의 전형적인 증상 없이 갑작스러운 장폐쇄 증상(구토, 복부 팽만, 변비)으로 나타납니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답인
담석성 장폐쇄의 발생 기전은 다음과 같습니다.
1.
담낭 결석이 담낭관을 빠져나와 총담관에 끼임: 이로 인해 담즙 정체와 담관염이 발생할 수 있습니다.
2.
만성적인 염증과 압력으로 인해 담석이 담낭벽과 인접한 십이지장 사이에 누공을 형성: 가장 흔한 누공은
담낭-십이지장 누공(Cholecystoduodenal fistula)입니다.
3.
큰 담석(보통 직경 >2.5cm)이 누공을 통해 장관으로 떨어짐.
4.
담석이 소장의 가장 좁은 부위인 회장 말단부를 막음: 이로 인해 기계적 장폐쇄가 발생합니다. 이 과정을
Rigler triad라고 부르기도 합니다 (방사선학적 소견: 기체 담관조, 이소성 담석, 소장 팽창).
오답 분석 (Distractor Analysis):
- 감별 포인트! ① 급성 췌장염(Acute pancreatitis): 담석이 총담관과 췌관의 합류부인 바터 팽대부(Ampulla of Vater)를 막을 때 발생합니다. 문제에서는 담석이 장으로 이동했다고 명시했으므로, 췌장염은 담석이 여전히 담관계에 있을 때의 합병증입니다.
- ② 원발성 경화성 담관염(Primary Sclerosing Cholangitis): 담석과 무관한 자가면역성 담관 질환입니다. 담관의 염증과 협착을 유발하지만, 누공 형성이나 장폐쇄를 일으키지 않습니다.
- ③ 미르찌 증후군(Mirizzi Syndrome): 담낭관이나 담낭목에 걸린 담석이 외부에서 총간담관을 압박해 폐쇄성 황달과 담관염을 일으키는 것입니다. 누공 형성은 미르찌 증후군의 합병증(유형 II 이상)일 수 있지만, 최종 결과가 장폐쇄라는 설명이 없습니다. 미르찌 증후군 자체의 정의는 "외부 압박에 의한 담관 폐쇄"에 초점이 맞춰져 있습니다.
- ⑤ 담관암(Cholangiocarcinoma): 담관 자체의 악성 종양으로, 담석과의 직접적 연관성은 낮으며, 누공 형성보다는 담관 폐쇄와 황달을 유발합니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
1.
진단: 복부 X-선/CT에서 Rigler triad (기체 담관조, 이소성 담석, 소장 팽창) 확인.
2.
응급 처치: 수액 공급, 전해질 교정, 비경구 영양, 장관 감압(비강관).
3.
확정적 치료:
장절제술(Enterolithotomy)로 담석을 제거하는 것이 1차 목표입니다. 동시에 담낭 절제술 및 누공 봉합은 일반적으로 2차 수술로 미룹니다(1회 수술 시 위험도 증가).