70세 남성이 통증이 없는 황달을 주소로 내원했다. 혈액검사에서 Total Bilirubin 7.0 mg/d… | 마이메르시 MyMerci
간담췌
문제
70세 남성이 통증이 없는 황달을 주소로 내원했다. 혈액검사에서 Total Bilirubin 7.0 mg/dL, ALP 380 U/L이다. 복부 CT 검사 결과는 다음과 같다. 이 환자의 가장 가능성 높은 진단은?
복부 CT: 총담관 원위부의 폐쇄 및 그 상부의 담관 확장, 췌장 두부의 종괴가 관찰됨. Courvoisier’s sign 양성.
1총담관 담석증
2급성 담관염
3원발성 경화성 담관염 (PSC)
4췌장 두부암 또는 원위부 담관암✓ 정답
5담낭염
해설
통증이 없는 황달, 담관 확장, 췌장 두부 종괴는 악성 종양에 의한 만성 담도 폐쇄를 강력히 시사한다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 통증 없는 황달을 주소로 내원했으며, 검사에서 담즙정체성 간기능 수치 (빌리루빈과 ALP가 현저히 상승)와 CT에서 총담관 원위부 폐쇄, 담관 확장, 췌장 두부 종괴가 발견되었습니다. 또한 Courvoisier's sign이 양성입니다. 이 모든 소견은 악성 종양에 의한 만성 담도 폐쇄를 가장 강력히 시사합니다.
핵심 감별 포인트! 통증이 없는 황달은 악성 담도 폐쇄의 전형적인 증상입니다. 담석증은 통증을 동반하는 경우가 많고, CT에서 종괴보다는 결석이 관찰됩니다. 급성 담관염이나 담낭염은 발열, 통증, 백혈구 증가 등 급성 염증 증상이 두드러집니다. 원발성 경화성 담관염(PSC)은 담관의 다발성 협착과 확장이 특징이며, 췌장 두부에 국한된 종괴는 보이지 않습니다.
따라서, 췌장 두부 종괴와 함께 원위부 총담관 폐쇄를 일으키는 가장 흔한 원인은 췌장 두부암 또는 원위부 담관암(Vater 팽대부암)입니다. 이 두 가지는 임상적으로 구분이 어려울 수 있어, 정답은 이를 포괄하는 췌장 두부암 또는 원위부 담관암입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 70세 남성, 통증 없는 진행성 황달. 과거력 특이사항 없음. 신체검진에서 무통성으로 촉지되는 담낭(Courvoisier's sign 양성). 진단적 접근:
1. 초기 검사: 혈액검사(간기능, 빌리루빈, ALP, 종양표지자-CA19-9), 복부 초음파.
2. 확진 및 병기 결정 검사: 복부 CT/MRI, 역행성 췌담관 조영술(ERCP) (조영 및 조직 생검 가능), 내시경 초음파(EUS)를 통한 세침흡인 생검(FNA).
3. 치료 계획: 수술 가능성 평가(췌십이지장 절제술(Whipple 수술)), 불가능한 경우 담도 배액(스텐트 삽입) 및 항암 치료(젬시타빈 기반).
주의사항: 악성 담도 폐쇄는 빠르게 진행하여 간기능 저하와 패혈증(상행성 담관염)을 유발할 수 있으므로, 담도 감압이 시급합니다. ERCP 시행 전 응고장애 교정이 필요합니다.
핵심 개념
Courvoisier's sign — 통증 없는 황달 환자에서 무통성으로 촉지되는 확장된 담낭. 악성 종양(췌장두부암, 담관암)에 의한 총담관 폐쇄를 시사하는 징후입니다. 담석성 폐쇄에서는 만성 염증으로 담낭이 수축되어 촉지되지 않는 경우가 많습니다.
담즙정체성 간기능 수치 — 알칼리성 인산분해효소(ALP)와 감마-글루타밀전이효소(GGT)가 현저히 상승하는 패턴. 빌리루빈도 함께 상승하며, 이는 간세포 손상보다는 담도 폐쇄를 더 강력히 시사합니다.
췌십이지장 절제술 (Whipple 수술) — 췌장 두부암의 근치적 수술법. 췌장 두부, 십이지장, 담낭, 원위부 총담관, 위의 원위부를 함께 절제한 후 재건합니다.
역행성 췌담관 조영술 — 내시경을 통해 담관과 췌관에 조영제를 주입하여 X선 촬영을 하는 검사. 담도 폐쇄의 원인 진단과 동시에 담도 스텐트 삽입 등의 치료적 시술이 가능합니다.
원위부 담관암 / Vater 팽대부암 — 총담관이 십이지장으로 열리는 부위(Vater 팽대부)에 발생하는 암. 췌장 두부암과 임상 증상(통증 없는 황달)과 영상 소견이 매우 유사하여 감별이 필요합니다.
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