60세 남성이 심한 우상복부 통증, 발열 (39.0℃), 황달의 3대 증상을 주소로 내원했다. 혈압 90/6… | 마이메르시 MyMerci
간담췌
문제
60세 남성이 심한 우상복부 통증, 발열 (39.0℃), 황달의 3대 증상을 주소로 내원했다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 120회/분으로 쇼크 상태이다. 검사 결과는 다음과 같다. 위 환자의 가장 적절한 초기 응급 처치는?
혈액검사: Total Bilirubin 8.0 mg/dL, ALP 450 U/L, 백혈구 20,000uL. 영상 검사: 총담관 내 다발성 담석 및 담관 확장
1경구 항생제 투여 및 금식
2수액 소생술 및 광범위 항생제 투여 후 담도 배액술 준비✓ 정답
3응급 담낭 절제술 시행
4스테로이드 고용량 투여
5TACE 시술
해설
Reynolds Pentad (Charcots triad + 쇼크)는 급성 화농성 담관염을 시사하며, 패혈증 진행 위험이 높아 수액, 항생제 및 응급 담도 감압/배액이 최우선이다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 Charcot's triad (상복부 통증, 발열/오한, 황달)에 쇼크와 백혈구 증가증(20,000/uL)이 동반된 Reynolds' pentad를 보입니다. 이는 급성 화농성 담관염(Acute Suppurative Cholangitis)을 강력히 시사하며, 담관 내 압력 상승으로 인한 패혈증(Septic shock)이 진행 중인 응급 상황입니다.
핵심! 급성 화농성 담관염의 초기 처치 알고리즘은 "ABC(기도, 호흡, 순환) 유지 → 수액 및 항생제 → 담도 감압"입니다. 쇼크 상태이므로, 먼저 대량 수액 소생술(Aggressive fluid resuscitation)로 혈압을 안정시키고, 담도 감염의 주요 원인균(Gram-negative rods like E. coli, Klebsiella, anaerobes)을 커버하는 광범위 항생제(예: 피페라실린-타조박탐, 카바페넴 계열)를 정맥 주사해야 합니다. 이후 가장 시급한 치료는 담관 내 압력을 낮추는 담도 배액술(Biliary decompression)입니다. 영상 검사에서 총담관 내 다발성 담석이 확인되었으므로, 내시경적 역행성 췌담관조영술(ERCP)을 통한 담도 배액 및 결석 제거가 1차 선택입니다.
오답 분석:
① 경구 항생제 및 금식: 쇼크 상태의 패혈증 환자에게 경구 약물은 흡수가 불확실하며, 담도 감압 없이는 근본 치료가 되지 않습니다.
③ 응급 담낭 절제술: 급성 담낭염이 아닌 담관염이며, 패혈증이 조절되지 않은 상태에서의 수술은 사망률이 매우 높습니다. 담도 배액 후 상태가 안정되면 담낭 절제술을 계획합니다.
④ 스테로이드 고용량 투여: 패혈증 쇼크의 표준 치료가 아니며, 감염을 악화시킬 수 있습니다.
⑤ TACE(경동맥 화학색전술): 간암 치료법으로, 이 증례와 무관합니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 60세 남성, 쇼크 혈압(90/60 mmHg), 빈맥(120회/분)과 함께 Charcot's triad(우상복부 통증, 발열 39.0℃, 황달)를 보입니다. 혈액검사에서 고빌리루빈혈증, ALP 상승, 백혈구 증가증이 있고, 영상 검사에서 총담관 확장과 다발성 담석이 확인되었습니다.
진단적 접근: Reynolds' pentad가 있으므로 별도의 확진 검사 없이도 급성 화농성 담관염으로 진단하고 즉시 치료를 시작합니다. 초기 검사로 혈액 배양 검사를 포함한 패혈증 평가(혈액 가스 분석, 젖산 수치 등)를 시행합니다.
치료 계획:
1. 응급 처치: 산소 공급, 대량 정맥 수액 주입(크리스탈로이드), 정맥용 광범위 항생제(예: 피페라실린-타조박탐 4.5g q6h) 투여.
2. 담도 감압: 상태 안정화 후 가능한 한 빨리(보통 24시간 이내) 담도 배액술 시행. 1차 선택은 ERCP + 담관 조영술 + 필요시 담관 배액(Stenting) 또는 결석 제거입니다. ERCP가 불가능한 경우, 경피적 경간 담도 배액술(PTBD)이나 수술적 담도 배액술을 고려합니다.
3. 확정적 치료: 급성기가 지나고 감염이 조절된 후(보통 6-8주 후), 복강경 담낭 절제술을 시행하여 재발을 방지합니다.
주의사항: 담도 배액술 전까지는 혈압과 젖산 수치를 면밀히 모니터링하여 패혈성 쇼크의 진행을 감시해야 합니다. 항생제 단독으로는 담관 내 폐쇄와 고압을 해결할 수 없음을 명심하세요.
핵심 개념
Reynolds' Pentad — 급성 화농성 담관염에서 나타나는 5대 증상. Charcot's triad(우상복부 통증, 발열/오한, 황달)에 정신 상태 변화와 쇼크(저혈압)가 추가된 것. 응급 담도 감압술이 필요한 중증 상태를 의미합니다.
Charcot's Triad — 급성 담관염의 전형적인 3대 증상: 1) 우상복부 통증, 2) 발열 및 오한, 3) 황달. 담관의 폐쇄와 감염을 시사합니다.
ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) — 내시경적 역행성 췌담관조영술. 담도 및 췌관 질환의 진단과 치료(담도 배액, 결석 제거, 조직 검사 등)에 사용됩니다. 급성 담관염에서 1차 담도 감압 방법입니다.
급성 화농성 담관염 (Acute Suppurative Cholangitis) — 담관이 완전히 또는 거의 완전히 폐쇄되어 담즙 정체와 세균 감염이 발생한 중증 감염증. 담관 내 압력 상승으로 세균과 내독소가 혈류로 역류하여 패혈증을 유발할 수 있습니다.
담도 배액술 (Biliary Decompression) — 폐쇄된 담관의 압력을 낮추기 위한 시술. ERCP, PTBD(경피적 경간 담도 배액술), 또는 수술적 방법으로 시행됩니다. 급성 담관염 치료의 핵심입니다.
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