55세 간경변 환자가 상부 위장관 출혈 증상으로 응급 내시경 검사를 시행한 결과, 식도 정맥류 출혈로 진단되었다. 다음 중 급성 정맥류 출혈 환자의 초기 처치로 가장 적절하지 않은 것은?

정맥류 출혈은 응고 장애를 동반할 수 있으므로 항응고제를 투여하면 출혈이 악화되어 절대 금기이다. 급성기에는 혈역학적 안정화, Octreotide, 항생제 투여, EVL이 필수적이다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 간경변(Cirrhosis) 환자에서 발생한 식도 정맥류 출혈(Esophageal Variceal Bleeding)의 급성기 관리 알고리즘을 묻고 있습니다. 출혈성 쇼크(Hemorrhagic shock)가 동반될 수 있는 응급 상황에서, '가장 적절하지 않은' 처치를 찾는 것이 핵심입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 간경변 환자의 상부 위장관 출혈에서 가장 흔한 원인은 식도 정맥류 출혈입니다. 응급 내시경으로 확진된 상태이므로, 이제는 출혈 조절과 합병증 예방에 집중해야 합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! ⑤번 경구용 항응고제(예: Warfarin) 투여는 절대 금기입니다. 간경변 환자는 간 합성 기능 저하로 인해 응고 인자(Coagulation factors) 생성이 부족한 상태이며, 종종 응고 장애(Coagulopathy)를 동반합니다. 활발한 출혈 중에 항응고제를 투여하면 출혈을 더욱 악화시켜 생명을 위협할 수 있습니다. Warfarin은 주로 혈전 예방을 위해 사용되며, 급성 출혈 상황에서는 사용해서는 안 됩니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 혈역학적 안정화 및 수액 요법: ABC 접근법의 기본입니다. 수액(크리스탈로이드, 콜로이드)과 필요시 혈액 제제(농축 적혈구, 신선동결혈장) 수혈을 통해 혈압과 조직 관류를 유지하는 것이 최우선입니다.
② 혈관 수축제(예: Octreotide) 정맥 투여: Octreotide는 내장 혈관 수축을 통해 문맥압(Portal pressure)을 낮추고 출혈을 감소시키는 약물 치료(Pharmacotherapy)의 일차 선택지입니다. 내시경 치료 전후에 보조적으로 사용됩니다.
③ 예방적 항생제 투여 시작: 감별 포인트! 간경변과 출혈은 세균 감염(특히 자발성 세균성 복막염, SBP)의 위험을 높입니다. 감염은 재출혈과 사망률을 증가시키므로, 예방적 항생제(예: 3세대 세팔로스포린) 투여는 가이드라인에서 강력히 권고되는 표준 치료입니다.
④ 응급 내시경을 통한 정맥류 결찰술(EVL): 급성 출혈 조절을 위한 내시경 치료(Endoscopic therapy)의 일차 수단입니다. 출혈 부위를 직접 결찰하여 지혈합니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 초기 안정화: 기도 확보, 산소 공급, 대정맥로 확보, 수액/혈액 수혈.
2. 약물 치료: Vasoactive drugs (Octreotide 또는 Terlipressin) 정맥 투여 시작.
3. 예방적 항생제: 광범위 항생제 정맥 투여 시작.
4. 내시경 치료: 가능한 한 빨리(12시간 이내) EVL 시행.
5. 난치성 출혈 시: 풍선 탐포나데(Balloon tamponade), 경정맥 간내 문맥체계 단락술(TIPS) 등을 고려.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 55세 남성, 알코올성 간경변 병력. 토혈과 흑변으로 내원. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분. 창백하고 땀을 흘림.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1) 혈액 검사(혈구 수, 간기능, 응고 검사). 2) 응급 상부 위장관 내시경이 확진 및 치료를 위한 필수 검사입니다.
치료 계획 (Management Plan): 위 알고리즘대로 진행. Octreotide는 50 mcg 볼루스 후 50 mcg/시간으로 지속 주입. 항생제는 Ceftriaxone 1g/일 정맥 주사. 내시경 후 재출혈 감시.
주의사항 (Contraindications & Warning): 항응고제, 항혈소판제(아스피린, 클로피도그렐 등)는 급성기에는 중단합니다. 과도한 수액 공급은 문맥압을 더 올려 재출혈 위험을 높일 수 있으므로, 목표 혈압은 평균동맥압 65 mmHg 정도로 유지합니다.
레지던트 선배의 팁: "식도 정맥류 출혈은 '항생제 투여'가 필수라는 점을 꼭 기억하세요! 많은 학생들이 치료에서 빼먹는 함정 포인트입니다. '간경변 + 출혈 = 예방적 항생제'라는 공식을 외우세요."