60세 남자가 3주 전부터 복부둘레가 증가하고 양쪽 다리가 붓는다며 병원에 왔다. 4년 전 알코올성 간경변증을 진단받았으며 최근 8개월 동안 술을 마시지 않았다. 복수로 치료받은 적은 없으며 현재 이뇨제를 복용하지 않는다. 혈압 108/66 mmHg, 맥박 86회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.6℃이다. 공막에 경도의 황달이 있고 배꼽 주위로 확장된 정맥이 관찰된다. 복부는 팽만되어 있으며 이동둔탁음이 확인된다. 복부 압통과 반발통은 없고 양쪽 정강이에 함요부종이 있다. 최근 염분 섭취를 제한하도록 교육하였다. 검사 결과는 다음과 같다. 추가할 치료로 가장 적절한 것은?
[일반혈액검사]
• 백혈구: 5,800/mm³ (참고치 4,000~10,000)
• 혈소판: 82,000/mm³ (참고치 150,000~400,000)
[간기능 및 응고검사]
• 총빌리루빈: 2.1 mg/dL (참고치 0.2~1.2)
• 알부민: 3.0 g/dL (참고치 3.5~5.2)
• 프로트롬빈시간(INR): 1.4 (참고치 0.8~1.2)
[전해질 및 신장기능검사]
• Na⁺: 136 mEq/L (참고치 135~145)
• K⁺: 3.9 mEq/L (참고치 3.5~5.0)
• 크레아티닌: 0.8 mg/dL (참고치 0.7~1.3)
[복수검사]
• 총단백질: 1.4 g/dL
• 알부민: 1.2 g/dL
• 백혈구: 125/mm³
• 중성구: 16%
1스피로놀락톤과 푸로세미드✓ 정답
2대량 복수천자와 알부민
3세프트리악손
4경정맥경유간내문맥전신순환션트
53% 식염수
해설
혈청 알부민은 3.0 g/dL, 복수 알부민은 1.2 g/dL이므로 SAAG는 1.8 g/dL이다. 이는 문맥고혈압에 의한 간경변성 복수에 합당하다.
신기능과 혈청 Na⁺, K⁺가 비교적 잘 유지되어 있고 긴장성 복수, 자발성 세균성 복막염 또는 난치성 복수를 시사하는 소견은 없다.
따라서 저염식사와 함께 스피로놀락톤과 푸로세미드를 이용한 이뇨제 치료가 적절하다.
항목
복수(Ascites)
주요 원인
간경변증이 가장 흔함. 그 외 심부전, 악성종양, 결핵성 복막염, 췌장질환 등
임상소견
복부팽만, 체중 증가, 이동둔탁음, 액체파동, 조기 포만감, 말초부종, 심한 경우 호흡곤란
초기 평가
새로 발생한 복수에서는 진단적 복수천자를 시행하여 원인을 평가
간경변성 복수 기본치료
염분 제한 + 이뇨제
염분 제한
일반적으로 나트륨 약 2 g/day 수준으로 제한
이뇨제
스피로놀락톤이 핵심이며 필요에 따라 푸로세미드 병용
수분 제한
모든 복수 환자에게 시행하지 않음. 유의한 희석성 저나트륨혈증이 있을 때 고려
긴장성·증상성 대량 복수
대량 복수천자(LVP) 시행
대량 복수천자 시 알부민
일반적으로 5 L 초과 제거 시 알부민 투여 → 천자 후 순환기능 장애 및 신기능 악화 예방
난치성 복수
저염식과 적절한 이뇨제 치료에도 복수가 조절되지 않거나, 부작용 때문에 이뇨제를 충분히 사용할 수 없는 경우
난치성·반복성 복수 치료
반복적 대량 복수천자 + 알부민, 적절한 환자에서는 TIPS 고려
TIPS
문맥압을 감소시켜 복수를 조절. 난치성·반복성 복수에서 선택적으로 시행하며 간성뇌증 발생·악화 가능성에 주의
핵심 해설
간경변증에서는 문맥고혈압에 따른 내장혈관 확장으로 유효 동맥혈액량이 감소한다. 이에 따라 RAAS 및 교감신경계가 활성화되고 알도스테론 분비가 증가하여 신장의 Na⁺ 및 수분 저류가 발생한다.
이 환자의 SAAG는 다음과 같다.
SAAG
= 혈청 알부민 - 복수 알부민
= 3.0 - 1.2
= 1.8 g/dL
SAAG가 1.1 g/dL 이상이므로 문맥고혈압에 의한 복수에 합당하며, 간경변증의 병력을 고려하면 간경변성 복수로 판단할 수 있다.
간경변성 복수의 기본 치료는 염분 제한과 이뇨제이다. 스피로놀락톤은 이차성 고알도스테론혈증에 작용하는 핵심 이뇨제이며, 푸로세미드를 함께 사용하여 이뇨 효과를 높이고 칼륨 이상을 줄일 수 있다.
현재 Cr 0.8 mg/dL로 신기능이 유지되고 Na⁺ 136 mEq/L, K⁺ 3.9 mEq/L로 심한 전해질 이상도 없어 이뇨제 치료가 가능하다.
복수 PMN은 125 × 0.16 = 20/mm³로 250/mm³ 미만이므로 자발성 세균성 복막염에 해당하지 않는다.
또한 긴장성 복수에 의한 심한 호흡곤란이나 복통이 없고, 아직 적절한 이뇨제 치료를 시행하지 않았으므로 대량 복수천자나 TIPS를 우선 시행할 상황도 아니다.
정답 근거
• 간경변증 + 복수 + 말초부종
• SAAG = 3.0 - 1.2 = 1.8 g/dL
• SAAG ≥1.1 g/dL → 문맥고혈압성 복수
• Cr 0.8 mg/dL → 신기능 유지
• Na⁺ 136 mEq/L, K⁺ 3.9 mEq/L → 뚜렷한 전해질 이상 없음
• 복수 PMN 20/mm³ → SBP 아님
• 긴장성 또는 난치성 복수 소견 없음
→ 저염식사 + 이뇨제
→ 스피로놀락톤 + 푸로세미드
Coombs test — Coombs test, 직접 항글로불린 검사(Direct Antiglobulin Test, DAT)는 적혈구 표면에 부착된 항체(주로 IgG) 또는 보체(C3d)를 검출하는 검사입니다. 양성일 경우 면역매개성 용혈성 빈혈(Autoimmune Hemolytic Anemia), 약물유발성 용혈, 동종면역성 용혈(예: 신생아 용혈질환) 등을 진단하는 데 결정적인 역할을 합니다.
LDH — 젖산탈수소효소(Lactate Dehydrogenase, LDH)는 세포 내에 풍부한 효소로, 적혈구, 간세포, 심근세포 등 다양한 조직의 손상 또는 파괴 시 혈중으로 유리됩니다. 용혈성 빈혈에서는 적혈구 파괴로 인해 LDH 수치가 현저히 상승하는 특징적인 소견을 보입니다.
직접 빌리루빈 — 직접 빌리루빈(Direct Bilirubin)은 간세포에서 글루쿠론산과 결합(Conjugation)된 수용성 빌리루빈을 말합니다. 담도 폐쇄나 간세포 배설 기능 장애 시 혈중 농도가 증가하며, 소변으로 배설되어 진한 소변을 만드는 원인이 됩니다.
간접 빌리루빈 — 간접 빌리루빈(Indirect Bilirubin)은 비결합형(Unconjugated), 지용성 빌리루빈입니다. 주로 헴 단백질이 파괴되어 생성되며, 간에서 결합 과정을 거쳐야 배설됩니다. 용혈, 무효조혈(Ineffective Erythropoiesis), 또는 글루쿠론산 결합 장애(예: 길버트 증후군) 시 혈중 농도가 증가합니다.
용혈성 빈혈 — 용혈성 빈혈(Hemolytic Anemia)은 적혈구의 수명이 단축되어 비정상적으로 조기에 파괴되는 일련의 질환을 총칭합니다. 원인은 면역성(자가항체), 미세혈관병증, 적혈구 막/효소/헤모글로빈 이상, 감염 등 다양합니다. 공통적으로 빈혈, 간접 빌리루빈 증가, LDH 상승, 합토글로빈 감소, 망상적혈구증가증 등의 소견을 보입니다.