63세 여자가 간경변증으로 외래 치료를 받던 중 최근 2주 동안 복부팽만과 다리부종이 심해져 내원하였다. 스피로놀락톤과 푸로세미드를 복용하고 있으며 저염식사를 하고 있다. 하루 소변량은 약 1,100 mL로 유지되고 있다. 구토나 설사는 없었으며 하루에 물과 차를 합쳐 약 2.5 L 정도 마신다고 한다. 혈압 106/68 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 17회/분, 체온 36.6℃이다. 의식은 명료하다. 복부는 팽만되어 있고 이동둔탁음이 있으며 양쪽 정강이에 함요부종이 있다. 복부 압통이나 반발통은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 현재 추가할 조치로 가장 적절한 것은?
[혈청검사]
• Na⁺: 123 mEq/L (참고치 135~145)
• K⁺: 4.1 mEq/L (참고치 3.5~5.0)
• 혈청 삼투압: 263 mOsm/kg (참고치 275~295)
• 크레아티닌: 0.9 mg/dL (참고치 0.5~1.1)
• 알부민: 2.6 g/dL (참고치 3.5~5.2)
[소변검사]
• 소변 삼투압: 410 mOsm/kg
• 소변 Na⁺: 18 mEq/L
[복수검사]
• 백혈구: 130/mm³
• 중성구: 12%
• 알부민: 0.8 g/dL
13% 식염수 정주
2수분 섭취 제한✓ 정답
3세프트리악손
4대량 복수천자
5락툴로오스
해설
간경변증 환자에서 복수와 말초부종이 있는 상태에서 Na⁺ 123 mEq/L, 혈청 삼투압 263 mOsm/kg으로 저삼투압성 저나트륨혈증이 확인된다.
구토나 설사 등의 체액 손실이 없고 신기능도 유지되어 있어 간경변증에서 유효 동맥혈액량 감소에 따른 수분 저류로 발생한 희석성 저나트륨혈증에 합당하다.
신경학적 증상이 없는 상태이므로 3% 식염수보다 수분 섭취 제한이 적절하다.
항목
복수(Ascites)
주요 원인
간경변증이 가장 흔함. 그 외 심부전, 악성종양, 결핵성 복막염, 췌장질환 등
임상소견
복부팽만, 체중 증가, 이동둔탁음, 액체파동, 조기 포만감, 말초부종, 심한 경우 호흡곤란
초기 평가
새로 발생한 복수에서는 진단적 복수천자를 시행하여 원인을 평가
간경변성 복수 기본치료
염분 제한 + 이뇨제
염분 제한
일반적으로 나트륨 약 2 g/day 수준으로 제한
이뇨제
스피로놀락톤이 핵심이며 필요에 따라 푸로세미드 병용
수분 제한
모든 복수 환자에게 시행하지 않음. 유의한 희석성 저나트륨혈증이 있을 때 고려
긴장성·증상성 대량 복수
대량 복수천자(LVP) 시행
대량 복수천자 시 알부민
일반적으로 5 L 초과 제거 시 알부민 투여 → 천자 후 순환기능 장애 및 신기능 악화 예방
난치성 복수
저염식과 적절한 이뇨제 치료에도 복수가 조절되지 않거나, 부작용 때문에 이뇨제를 충분히 사용할 수 없는 경우
난치성·반복성 복수 치료
반복적 대량 복수천자 + 알부민, 적절한 환자에서는 TIPS 고려
TIPS
문맥압을 감소시켜 복수를 조절. 난치성·반복성 복수에서 선택적으로 시행하며 간성뇌증 발생·악화 가능성에 주의
핵심 해설
간경변증에서는 문맥고혈압과 내장혈관 확장으로 인해 총 체액량이 증가해 있더라도 유효 동맥혈액량은 감소한다.
이에 따라 RAAS뿐만 아니라 항이뇨호르몬(ADH)이 활성화된다. ADH는 신장에서 자유수 재흡수를 증가시키므로 체내 Na⁺ 양에 비해 수분이 더 많이 축적되어 희석성 저나트륨혈증이 발생할 수 있다.
이 환자는 복수와 말초부종이 있고 Na⁺ 123 mEq/L, 혈청 삼투압 263 mOsm/kg으로 저삼투압성 저나트륨혈증이 있다. 신기능은 유지되고 구토나 설사 등의 체액 손실도 없다.
따라서 간경변증에 동반된 희석성 저나트륨혈증으로 판단할 수 있으며 수분 섭취를 제한하는 것이 적절하다.
3% 식염수는 경련, 심한 의식저하 등 중증 신경학적 증상을 동반한 심한 증상성 저나트륨혈증에서 제한적으로 고려한다. 이 환자는 의식이 명료하므로 우선적인 치료가 아니다.
또한 복수 PMN은 130 × 0.12 = 약 16/mm³로 250/mm³ 미만이므로 자발성 세균성 복막염에 해당하지 않는다.
정답 근거
• 간경변증 + 복수 + 말초부종
• Na⁺ 123 mEq/L → 현저한 저나트륨혈증
• 혈청 삼투압 263 mOsm/kg → 저삼투압성 저나트륨혈증
• Cr 0.9 mg/dL → 신기능 유지
• 구토·설사 등 체액 손실 없음
• 의식 명료, 경련 없음
• 하루 수분 섭취량 약 2.5 L
→ 간경변증에 동반된 희석성 저나트륨혈증
→ 수분 섭취 제한
폐쇄성 황달 — 폐쇄성 황달(Obstructive jaundice)은 담석, 종양, 협착 등에 의해 담도계가 막혀 담즙 배설이 방해받아 발생하는 황달입니다. 직접 빌리루빈의 현저한 상승, ALP 및 GGT의 높은 상승, 영상 검사상 담도 확장이 특징입니다.
총담관 결석 — 총담관 결석(Common Bile Duct stone, Choledocholithiasis)은 담석이 총담관에 위치한 상태로, 폐쇄성 황달, 담관염, 췌장염의 주요 원인입니다. 치료는 주로 내시경적 역행성 담췌관조영술(ERCP)을 통해 이루어집니다.
ALP — 알칼리성 인산분해효소(Alkaline Phosphatase, ALP)는 주로 간, 뼈, 태반, 신장 등에 존재하는 효소입니다. 간담도계 질환, 특히 담도 폐쇄나 간내 담즙정체 시 현저히 상승하는 중요한 지표입니다. GGT와 함께 상승하면 간기원임을 더욱 시사합니다.
직접 빌리루빈 — 직접 빌리루빈(Direct bilirubin, Conjugated bilirubin)은 간세포에서 글루쿠론산과 결합(접촉)된 형태의 빌리루빈입니다. 혈중에서 우세하게 상승할 경우(직접 빌리루빈 > 총 빌리루빈의 50%), 간세포 기능 장애 또는 담도 폐쇄를 의심해야 합니다.
ERCP — 내시경적 역행성 담췌관조영술(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP)은 내시경을 통해 십이지장 유두에 도달한 후 카테터를 삽입해 담관과 췌관을 조영하고, 결석 제거, 스텐트 삽입, 조직 검사 등 치료적 시술을 동시에 수행할 수 있는 중요한 진단 및 치료 방법입니다.