심화 해설
Case Analysis
58세 남성, 간경변증(Cirrhosis) 병력이 있는 환자가 혈변을 주소로 내원했습니다. 활력 징후에서 저혈압(BP 95/60 mmHg)과 빈맥(HR 105회/분)이 관찰되어 활성 출혈에 따른 저혈량 쇼크(Hypovolemic Shock)의 초기 징후를 보입니다. 상부 내시경 결과 식도 정맥류 출혈(Esophageal Variceal Bleeding)이 확인되었습니다. 간경변증으로 인한 문맥압 항진(Portal Hypertension)이 주요 병태생리이며, 이로 인해 문맥-전신 정맥 단락(Porto-systemic shunt)이 형성되어 식도 정맥류가 발생하고 파열됩니다. 문맥압 항진성 위장관 출혈의 1차 치료는 교과서(Harrison's Principles of Internal Medicine)에 따라 약물 치료와 내시경 치료의 병용입니다. 약물 치료로는 옥트레오타이드(Octreotide)와 같은 혈관수축제(Vasoconstrictor)를 사용하여 내장 혈류를 감소시키고 문맥압을 낮춥니다. 동시에 내시경을 통한 결찰술(Endoscopic Variceal Ligation, EVL) 또는 경화요법(Endoscopic Injection Sclerotherapy)이 출혈 부위에 직접 시행되어 지혈을 달성합니다.
Mnemonic
식도 정맥류 출혈의 1차 치료를 기억하는 법: "옥내하자" 또는 "옥토끼가 내시경을 한다."
- 옥: 옥트레오타이드(Octreotide) 정맥 주사
- 내: 내시경 치료(Endoscopic therapy, 결찰술/경화요법)
이 두 가지는 반드시 동시에(Concomitantly) 시작합니다.
임상 시나리오
Management
1. 옥트레오타이드(Octreotide): 50 mcg IV bolus 후, 50 mcg/hr로 연속 정맥 주입합니다. 최대 5일까지 사용 가능합니다.
2. 내시경 치료: 가능한 한 빨리(12시간 이내, 이상적으로는 24시간 이내) 시행합니다. 결찰술(EVL)이 경화요법보다 합병증(궤양, 천공, 협착)이 적어 선호됩니다.
3. 수액 소생술(Fluid Resuscitation) 및 혈액 제제 수혈: 보기1은 치료의 일부이지만, 출혈 원인에 대한 특이적 치료가 아니므로 정답이 될 수 없습니다. 수액은 제한적으로(목표 CVP 5-8 mmHg) 투여하여 과도한 수액 공급이 문맥압을 더 상승시키지 않도록 주의합니다. 혈색소는 7-8 g/dL를 유지하는 것이 권장됩니다.
4. 예방적 항생제(Prophylactic Antibiotics): 출혈 시 세균 감염 위험이 높아지고 사망률을 증가시키므로, Ceftriaxone 1g/day IV나 Norfloxacin PO를 7일간 투여합니다.
Critical Warning
* H2 차단제나 PPI는 식도 정맥류 출혈의 1차 치료가 아닙니다. 위궤양 출혈과 혼동하지 마세요.
* 내시경 치료 전에 무리하게 수액을 많이 채우거나 혈색소를 10 g/dL 이상으로 유지하려고 하면 문맥압이 더 올라가 출혈이 악화될 수 있습니다.
* 초기 치료에 실패하거나 대량 출혈 시, 임시 조치로 풍선 탐포나데(Balloon Tamponade, Sengstaken-Blakemore tube)를 사용할 수 있지만, 천공, 흡인, 기도 압박 등의 심각한 합병증 위험이 있어 숙련된 의사가 단기간(24시간 이내)만 사용해야 합니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.