58세 남자가 전날 밤 갑자기 검붉은 피를 두 차례 토하여 응급실에 왔다. 9년 전 만성 B형간염을 진단받았으나 최근 수년간 정기적인 진료를 받지 않았다. 3개월 전부터 쉽게 피로하고 배가 더부룩했으며 최근에는 양치할 때 잇몸에서 피가 자주 났다고 한다. 혈압 102/64 mmHg, 맥박 104회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.5℃이다. 의식은 명료하다. 결막은 창백하고 공막에 경도의 황달이 있다. 복부는 약간 팽만되어 있으며 비장이 왼쪽 갈비뼈 아래에서 촉지된다. 압통이나 반동압통은 없다. 초기 처치 후 상부위장관내시경을 시행하였다. 가장 가능성이 높은 진단은?
[혈액검사]
• 혈색소 9.1 g/dL (참고치: 13–17 g/dL)
• 백혈구 4,100/mm³ (참고치: 4,000–10,000/mm³)
• 혈소판 64,000/mm³ (참고치: 150,000–400,000/mm³)
[간기능검사]
• 총빌리루빈 2.4 mg/dL (참고치: 0.2–1.2 mg/dL)
• 알부민 2.9 g/dL (참고치: 3.5–5.2 g/dL)
• AST 69 U/L (참고치: <40 U/L)
• ALT 47 U/L (참고치: <40 U/L)
[응고검사]
• 프로트롬빈시간(INR) 1.5
1말로리-바이스증후군
2출혈성 위궤양
3식도정맥류✓ 정답
4미란성 식도염
5위정맥류
해설
만성 B형간염 환자에서 혈소판 감소, 저알부민혈증, 비장비대 등이 나타나 문맥고혈압을 동반한 간경변증을 생각할 수 있습니다.
이러한 환자에게 대량 토혈이 발생하고 내시경에서 하부 식도의 굵고 구불구불하게 확장된 정맥이 관찰된다면 식도정맥류가 가장 적절한 진단입니다.
구분
식도·위정맥류 출혈
원인
간경변증 → 문맥고혈압 → 식도·위정맥류 형성 및 출혈
임상양상
갑작스러운 대량 토혈 ± 흑색변, 심하면 빈맥·저혈압·쇼크
출혈 위험인자
높은 문맥압, 큰 정맥류, red wale sign/cherry-red spot, 진행된 간질환
핵심 해설
이 환자는 장기간의 만성 B형간염 병력이 있으며 저알부민혈증, 혈소판 감소, INR 연장, 비장비대 등의 소견을 보입니다. 이는 간경변증 및 이에 동반된 문맥고혈압을 시사합니다.
문맥압이 상승하면 식도 하부의 문맥-전신정맥 문합을 통한 측부순환이 발달하면서 점막하 정맥이 확장되어 식도정맥류가 발생할 수 있습니다.
이 환자는 갑작스러운 대량 토혈로 내원하였으며 상부위장관내시경에서 하부 식도에 굵고 구불구불하게 확장된 정맥이 관찰됩니다. 따라서 가장 가능성이 높은 진단은 식도정맥류입니다.
급성 식도정맥류 출혈이 확인되면 혈역학적 안정화와 함께 혈관수축제 및 예방적 항생제를 투여하고 내시경정맥류결찰술(EVL)을 시행합니다.
정답 근거
• 장기간의 만성 B형간염
• 갑작스러운 대량 토혈
• 비장비대 및 혈소판 감소
• 저알부민혈증과 INR 연장
• 내시경에서 하부 식도의 굵고 구불구불한 정맥
→ 문맥고혈압에 의한 식도정맥류
Hepatic Encephalopathy — 간성 뇌증은 간기능 부전 또는 문맥-체순환 단락으로 인해 발생하는 가역적인 신경정신학적 증후군입니다. 주요 병인은 암모니아를 포함한 독성 물질의 축적입니다.
Ammonia — 암모니아는 단백질 대사의 부산물로, 정상적으로는 간에서 요소 회로를 통해 해독됩니다. 간기능이 심각하게 저하되면 혈중 농도가 상승하여 간성 뇌증의 주요 독성 물질로 작용합니다.
Lactulose — 락툴로스는 비흡수성 이당류로, 장내에서 분해되어 산성을 만들어 암모니아(NH3)를 이온화된 암모늄(NH4+)으로 전환시켈다가 대변으로 배출되게 하고, 변비를 예방하여 배설을 촉진합니다.
Rifaximin — 리팍시민은 장관에만 작용하는 비흡수성 항생제입니다. 장내 암모니아 생성 균총(특히 urease-producing bacteria)을 억제하여 혈중 암모니아 수치를 낮추는 역할을 합니다.
Cirrhosis — 간경변증은 만성 간손상의 종착점으로, 간 실질의 광범위한 섬유화와 재생 결절 형성이 특징입니다. 간기능 저하와 문맥압 항진증을 유발하여 간성 뇌증을 비롯한 다양한 합병증의 근본 원인이 됩니다.
