56세 남자가 건강검진에서 간기능 이상이 발견되어 내원하였다. 15년 전 만성 C형간염을 진단받았으나 정기적인 치료를 받지 않았다. 최근 쉽게 피로하고 복부가 더부룩한 증상이 있었으나 토혈이나 흑색변을 경험한 적은 없다. 혈압 128/76 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡수 16회/분, 체온 36.5℃이다. 의식은 명료하다. 복부 진찰에서 비장이 왼쪽 갈비뼈 아래로 촉지되며 경도의 이동탁음이 확인된다. 상부위장관내시경에서 하부 식도에 여러 개의 굵고 구불구불한 정맥류가 관찰되었으나 활동성 출혈은 없다. 이 환자에서 식도정맥류 출혈을 예방하기 위한 적절한 약물은?
[혈액검사]
• 혈색소 12.4 g/dL (참고치: 13–17 g/dL)
• 백혈구 3,800/mm³ (참고치: 4,000–10,000/mm³)
• 혈소판 82,000/mm³ (참고치: 150,000–400,000/mm³)
[간기능검사]
• AST 74 U/L (참고치: <40 U/L)
• ALT 58 U/L (참고치: <40 U/L)
• 총빌리루빈 1.8 mg/dL (참고치: 0.2–1.2 mg/dL)
• 알부민 3.0 g/dL (참고치: 3.5–5.2 g/dL)
1락툴로오스
2옥트레오타이드
3프로프라놀롤✓ 정답
4스피로놀락톤
5판토프라졸
해설
간경변증 환자의 내시경에서 식도정맥류가 확인되었으나 현재 출혈은 없습니다.
출혈 위험이 있는 식도정맥류의 일차 출혈 예방에는 프로프라놀롤과 같은 비선택적 β차단제를 사용할 수 있습니다. 비선택적 β차단제는 문맥압을 감소시켜 정맥류 출혈 위험을 낮춥니다.
구분
식도·위정맥류 출혈
원인
간경변증 → 문맥고혈압 → 식도·위정맥류 형성 및 출혈
임상양상
갑작스러운 대량 토혈 ± 흑색변, 심하면 빈맥·저혈압·쇼크
출혈 위험인자
높은 문맥압, 큰 정맥류, red wale sign/cherry-red spot, 진행된 간질환
핵심 해설
이 환자는 만성 C형간염의 병력이 있고 비장비대, 혈소판 감소, 저알부민혈증과 함께 식도정맥류가 관찰되므로 간경변증에 동반된 문맥고혈압을 생각할 수 있습니다.
현재 토혈이나 흑색변이 없고 내시경에서도 활동성 출혈이 관찰되지 않으므로 급성 정맥류 출혈의 치료가 아니라 향후 첫 출혈을 예방하는 것이 중요합니다.
출혈 위험이 있는 식도정맥류의 일차 예방에는 프로프라놀롤, 나돌롤, 카르베딜롤 등의 비선택적 β차단제를 사용할 수 있습니다. 비선택적 β차단제는 β1 차단을 통해 심박출량을 감소시키고 β2 차단을 통해 내장혈관 수축을 유도하여 문맥으로 유입되는 혈류를 감소시킵니다.
내시경 정맥류 결찰술(EVL) 역시 상황에 따라 일차 예방에 사용할 수 있으나, 이 문제는 약물을 묻고 있으므로 프로프라놀롤이 정답입니다.
반면 옥트레오타이드는 급성 정맥류 출혈에서 사용하는 혈관수축제이며, 락툴로오스는 간성뇌증, 스피로놀락톤은 간경변증성 복수의 치료에 사용합니다.
정답 근거
• 만성 C형간염의 병력
• 비장비대 및 혈소판 감소 → 문맥고혈압 시사
• 내시경에서 굵은 식도정맥류 확인
• 토혈·흑색변의 과거력 없음
• 현재 활동성 출혈 없음
→ 식도정맥류의 일차 출혈 예방 필요
→ 비선택적 β차단제인 프로프라놀롤
Kayser-Fleischer ring — 각막 Descemet's membrane에 구리가 침착되어 생기는 녹갈색의 고리 모양 색소침착으로, Wilson병에서 신경학적 증상이 있는 환자의 95% 이상, 간 증상만 있는 환자의 50-60%에서 관찰됩니다. Wilson병 진단의 특이도가 매우 높은 소견입니다.
Ceruloplasmin — 혈청에서 구리를 운반하는 글로불린 단백질입니다. Wilson병에서는 간에서의 합성 장애로 인해 혈중 농도가 감소합니다. 그러나 급성기 반응물질이기도 하여 감염이나 염증 시 증가할 수 있으므로 해석에 주의가 필요합니다.
24시간 소변 구리 — Wilson병을 진단하고 치료 반응을 모니터링하는 데 사용되는 핵심 검사입니다. 비킬레이터 치료 중인 환자에서 100 μg/day 이상이면 진단적 가치가 높습니다. D-penicillamine과 같은 킬레이터 투여 후에는 배설량이 증가하므로, 검사 시기를 고려해야 합니다.
간경변증 — 만성 간 손상의 종말기로, 간 실질의 광범위한 섬유화와 재생결절 형성이 특징입니다. Wilson병은 젊은 성인에서 원인이 불분명한 간경변증의 중요한 감별 진단 중 하나입니다.
D-penicillamine — Wilson병의 1차 치료제로 사용되는 구리 킬레이터입니다. 구리와 킬레이트를 형성하여 소변으로의 배설을 촉진시킵니다. 약물열, 신증후군, 골수억제, 신경학적 증상 악화 등의 심각한 부작용을 유발할 수 있어 주의 깊게 모니터링해야 합니다.