49세 남자가 갑자기 피를 토한 뒤 식은땀과 어지럼증이 발생하여 응급실에 왔다. 7년 전 만성 B형간염에 의한 간경변증을 진단받았으나 최근 1년 동안 정기적인 진료를 받지 않았다. 전날까지 특별한 위장관 증상은 없었다. 혈압 86/52 mmHg, 맥박 124회/분, 호흡수 23회/분, 체온 36.5℃이다. 의식은 명료하다. 결막은 창백하고 공막에 황달이 있다. 복부는 팽만되어 있으며 비장이 촉지되고 이동탁음이 확인된다. 직장수지검사에서 흑색변이 묻어나온다. 정맥로를 확보하여 수액을 투여하고 혈액제제를 준비하면서 상부위장관내시경을 시행하였다. 가장 적절한 내시경 치료는?
[혈액검사]
• 혈색소 7.2 g/dL (참고치: 13–17 g/dL)
• 혈소판 58,000/mm³ (참고치: 150,000–400,000/mm³)
[혈액화학검사]
• 혈액요소질소 39 mg/dL (참고치: 8–20 mg/dL)
• 총빌리루빈 3.6 mg/dL (참고치: 0.2–1.2 mg/dL)
• 알부민 2.3 g/dL (참고치: 3.5–5.2 g/dL)
[응고검사]
• 프로트롬빈시간(INR) 1.9
1내시경정맥류결찰술✓ 정답
2시아노아크릴레이트 주사
3내시경클립지혈술
4풍선폐쇄역행정맥경유폐쇄술
5목정맥경유간속문맥간전신순환션트
해설
간경변증 환자에게 대량 토혈과 흑색변이 발생하고 상부위장관내시경에서 출혈성 식도정맥류가 확인된 상황입니다.
핵심 해설
만성 B형간염에 의한 간경변증 환자에게 갑작스러운 대량 토혈과 흑색변이 발생하였습니다. 비장비대, 복수, 혈소판 감소, 저알부민혈증 및 INR 연장은 진행된 간경변증과 문맥고혈압을 뒷받침합니다.
상부위장관내시경에서 하부 식도의 굵게 확장된 정맥류에서 활동성 출혈이 확인되면 급성 식도정맥류 출혈로 진단할 수 있습니다.
급성 식도정맥류 출혈에서는 혈역학적 안정화와 함께 테를리프레신 또는 옥트레오타이드 등의 혈관작용 약물과 예방적 항생제를 투여하고 조기에 내시경 치료를 시행합니다.
식도정맥류의 내시경적 일차 지혈법은 내시경정맥류결찰술(EVL)입니다.
내시경 및 약물치료에도 출혈이 조절되지 않거나 조기 재출혈 위험이 매우 높은 경우에는 TIPS를 고려할 수 있습니다. BRTO는 주로 적절한 해부학적 단락이 존재하는 위정맥류 치료에 사용합니다.
정답 근거
• 간경변증의 과거력
• 갑작스러운 대량 토혈 및 흑색변
• 저혈압과 빈맥
• 비장비대, 복수 및 혈소판 감소
• 내시경에서 하부 식도정맥류의 활동성 출혈
→ 급성 식도정맥류 출혈
→ 내시경정맥류결찰술(EVL)
SAAG (Serum-Ascites Albumin Gradient) — 혈청 알부민 농도에서 복수 알부민 농도를 뺀 값으로, 복수의 원인이 문맥압항진(Portal Hypertension)에 있는지 여부를 감별하는 가장 중요한 지표입니다. ≥1.1 g/dL이면 문맥압항진성, <1.1 g/dL이면 비문맥압항진성으로 구분합니다.
거미상 혈관종 (Spider Angioma) — 중앙의 세동맥과 그로부터 방사상으로 뻗어나가는 모세혈관으로 구성된 피부 병변으로, 압박 시 소실되었다가 떼면 다시 채워지는 특징이 있습니다. 간경변증(Liver Cirrhosis)에서 에스트로겐 대사 장애로 인해 흔히 나타나는 피부 징후 중 하나입니다.
문맥압항진 (Portal Hypertension) — 문맥계의 압력이 비정상적으로 상승한 상태로, 간경변증의 가장 중요한 합병증입니다. 복수(Ascites), 식도 정맥류(Eophageal Varices), 비장비대 등을 유발합니다.
치료적 복수 천자 (Therapeutic Paracentesis) — 대량의 복수를 제거하여 환자의 호흡곤란 및 복부 불편감을 완화시키는 시술입니다. 5리터 이상의 복수를 한 번에 배액할 경우, 순환혈량 감소 및 신부전을 예방하기 위해 알부민 정주가 권장됩니다.
자발성 세균성 복막염 (Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP) — 간경변증과 복수가 있는 환자에서 명확한 감염원 없이 발생하는 복막의 감염입니다. 진단은 복수 다형핵백혈구(PMN) 수 ≥ 250/μL로 내려지며, 치명적일 수 있으므로 조기 진단과 항생제 치료가 필수적입니다.
