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간경변증 및 합병증

59세 남자가 이틀 전부터 낮에는 계속 졸고 밤에는 잠을 이루지 못하며 말수가 줄어 병원에 왔다. 5년 전 알코올성 간경변증을 진단받았고, 최근 복수가 증가하여 3주 전부터 스피로놀락톤과 푸로세미드를 복용하고 있다. 이후 복부 팽만은 감소하였으나 3주 동안 체중이 8 kg 감소하였고 최근에는 입이 자주 마르고 어지러웠다고 한다. 혈압 94/60 mmHg, 맥박 104회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.6℃이다. 공막에 황달이 있고 복부는 약간 팽만되어 있으나 압통은 없다. 양쪽 다리에 부종은 관찰되지 않는다. 질문에 대한 반응이 느리고 현재 날짜를 정확히 말하지 못하며, 양팔을 앞으로 뻗게 하자 손목이 불규칙하게 아래로 떨어졌다가 다시 올라오는 움직임이 관찰된다. 다음 조치로 가장 적절한 것은?

[전해질검사]

• Na⁺: 126 mEq/L (참고치: 135~145 mEq/L)

• K⁺: 3.3 mEq/L (참고치: 3.5~5.0 mEq/L)

• Cl⁻: 90 mEq/L (참고치: 98~106 mEq/L)

[신장기능검사]

• 혈액요소질소: 46 mg/dL (참고치: 8~20 mg/dL)

• 크레아티닌: 1.7 mg/dL (참고치: 0.7~1.3 mg/dL)

[간기능검사]

• 총빌리루빈: 3.9 mg/dL (참고치: 0.2~1.2 mg/dL)

• 알부민: 2.7 g/dL (참고치: 3.5~5.2 g/dL)

• AST: 48 U/L (참고치: 10~40 U/L)

• ALT: 29 U/L (참고치: 7~40 U/L)

해설
간경변증 환자가 복수 치료를 위해 이뇨제를 사용한 뒤 급격한 체중 감소, 저혈압, 저나트륨혈증 및 신기능 악화와 함께 간성뇌증 소견을 보이고 있습니다. 과도한 이뇨에 따른 유효순환혈액량 감소와 전해질 이상이 유발인자로 판단되므로 이뇨제를 중단하는 것이 가장 적절합니다.
구분 간성혼수(간성뇌증)
정의 간기능 저하 또는 문맥전신단락으로 인해 독성 물질이 충분히 제거되지 못하여 발생하는 가역적인 신경정신학적 이상
주요 원인 비대상성 간경변증, 급성 간부전, 문맥전신단락
주요 유발인자 위장관 출혈, 감염, 변비, 탈수·과도한 이뇨, 저칼륨혈증, 신기능 악화, 진정제·수면제, TIPS
증상 수면장애, 성격·행동 변화, 집중력·지남력 저하, 혼돈, 기면, 혼수, 퍼덕떨림 (asterixis), 말 어눌함
진단 임상적으로 진단하며 다른 의식저하 원인을 배제. 혈중 암모니아 상승이 진단에 도움을 줄 수 있으나 수치만으로 진단하거나 중증도를 판단하지 않음
치료 ① 유발인자 교정 ⭐ 가장 먼저 유발인자를 찾아 교정: 위장관 출혈 조절, 감염 치료, 변비 교정, 탈수·전해질 이상 교정 등
치료 ② 락툴로오스 ⭐ 현성 간성뇌증의 1차 치료. 장내 암모니아 흡수를 감소시키며, 하루 2~3회의 부드러운 변을 목표로 용량 조절
치료 ③ 리팍시민 ⭐ 재발성 간성뇌증에서 락툴로오스에 추가하여 재발을 예방
TIPS와의 관계 문맥혈의 간 우회를 증가시켜 간성뇌증을 유발하거나 악화시킬 수 있음
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