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간경변은 만성 손상이 반복되면서 섬유화와 재생결절이 간 전체를 대치한 상태다.
이 구조 변화가 두 가지 결과를 만들고 합병증은 전부 그 둘에서 나온다.
하나는 간세포가 줄어 생긴 합성능 저하이고 다른 하나는 혈류가 막혀 생긴 문맥압항진이다.
황달과 응고장애는 앞쪽에서, 복수와 정맥류와 비장비대는 뒤쪽에서 나온다.
간성뇌증은 두 기전이 함께 작용한다.
문맥압은 간정맥 압력차로 간접 측정하며 이 값이 오를수록 합병증 위험이 커진다.
임상에서는 침습적 측정 대신 혈소판 감소, 비장비대, 정맥류 유무로 간접 판단하는 경우가 많다.
혈소판이 줄어드는 이유는 비장이 커져 혈소판을 가두기 때문이다.
합병증이 아직 없는 상태를 보상성 간경변이라 한다.
복수, 정맥류 출혈, 간성뇌증, 황달 가운데 하나라도 나타나면 비보상성으로 넘어간다.
이 선을 넘는 순간 기대여명이 크게 짧아지므로 간이식을 함께 논의하기 시작한다.
그래서 간경변 환자를 볼 때 첫 질문은 보상성인가 비보상성인가다.
차일드퓨 분류는 빌리루빈, 알부민, 프로트롬빈 시간, 복수, 간성뇌증 다섯 항목으로 점수를 매긴다.
앞의 세 개는 검사값이고 뒤의 두 개는 임상 소견이라는 점을 기억하면 항목을 빠뜨리지 않는다.
점수에 따라 A·B·C 등급으로 나누며 수술 위험을 가늠할 때도 쓴다.
말기간질환모델(MELD)은 빌리루빈, 국제표준화비율(INR), 크레아티닌으로 계산한다.
주관적 판단이 들어가지 않아 간이식 대기자의 우선순위를 정하는 데 쓴다.
📌 실전 체크 포인트!
복수를 처음 보면 진단적 복수천자를 해서 성상을 확인한다.
혈청복수알부민경사(SAAG)는 혈청 알부민에서 복수 알부민을 뺀 값이다.
이 값이 1.1 g/dL 이상이면 문맥압항진에 의한 복수다.
1.1 g/dL 미만이면 결핵성 복막염, 암종증, 췌장성 복수처럼 다른 원인을 찾는다.
복수 단백 농도는 원인을 더 좁히는 데 보조로 쓴다.
치료의 첫 축은 나트륨 섭취 제한이다.
이뇨제는 스피로놀락톤을 기본으로 하고 필요하면 푸로세미드를 더한다.
스피로놀락톤을 먼저 쓰는 이유는 간경변 복수의 배경에 알도스테론 과다가 있기 때문이다.
체중 감소 속도를 지켜보며 용량을 조절하고 전해질과 신기능을 함께 확인한다.
긴장성 복수로 숨이 차면 대량 복수천자를 하고 알부민을 보충한다.
이뇨제로 조절되지 않는 난치성 복수에서는 반복 천자나 경경정맥 간내문맥전신단락술(TIPS)을 고려한다.
수분 제한은 저나트륨혈증이 뚜렷할 때 적용하며 모든 환자에게 일률적으로 걸지 않는다.
자발성 세균성 복막염(SBP)은 복강 내 감염원 없이 복수가 감염된 상태다.
복수의 다형핵백혈구가 250/mm³ 이상이면 배양 결과를 기다리지 않고 진단하고 치료를 시작한다.
증상은 발열과 복통이 전형적이지만 의식 저하나 신기능 악화만으로 오는 경우도 많다.
그래서 간경변 환자가 갑자기 나빠지면 이유를 찾기 전에 복수천자부터 한다.
치료는 3세대 세팔로스포린을 쓰고 신기능 보호를 위해 알부민을 함께 준다.
한 번 앓았거나 위험이 높으면 항생제 예방요법을 유지한다.
이 환자들에게 비스테로이드 소염제와 신독성 약물은 피한다.
📌 실전 체크 포인트!
간성뇌증은 간이 걸러 내지 못한 질소성 물질이 뇌 기능을 떨어뜨려 생긴다.
간세포 기능이 무너진 것과 문맥 혈액이 간을 우회해 전신으로 새는 것, 두 가지가 함께 작용한다.
가벼운 수면 리듬 변화에서 시작해 지남력 저하, 퍼덕떨림, 혼수까지 단계적으로 진행한다.
중요한 것은 대부분 유발인자가 있다는 점이다.
위장관 출혈, 감염, 변비, 이뇨제 과다에 의한 전해질 이상, 진정제 복용이 흔한 유발인자다.
그래서 뇌증 환자를 보면 약을 늘리기 전에 유발인자부터 찾아 교정한다.
혈중 암모니아 수치는 진단이나 중증도 판정의 기준이 되지 못하므로 수치만 보고 판단하지 않는다.
락툴로스가 1차 치료이며 장을 산성화하고 배변을 늘려 질소 흡수를 줄인다.
하루 배변 횟수를 목표로 잡아 용량을 조절한다.
반응이 부족하거나 재발이 잦으면 리팍시민을 더한다.
과거에는 단백질을 제한했지만 지금은 오히려 충분한 단백질을 주는 쪽으로 바뀌었다.
근육이 암모니아를 처리하므로 근육량을 지키는 것이 재발 예방에 도움이 된다.
간신증후군은 진행된 간경변에서 신장 자체의 병변 없이 신기능이 나빠지는 상태다.
내장 혈관이 늘어나 유효 순환량이 줄고 신장 혈관이 수축하면서 생긴다.
진단은 다른 원인을 배제하는 방식으로 하며 탈수와 신독성 약물, 감염을 먼저 확인한다.
이뇨제를 끊고 알부민을 충분히 주었는데도 회복되지 않으면 간신증후군을 생각한다.
혈관수축제에 옥트레오티드와 정맥 알부민을 더한 병용요법이 현재 가장 효과적인 내과 치료다.
다만 이것은 이식을 기다리는 시간을 벌어 주는 치료이며 근본 해결은 간이식이다.
📌 실전 체크 포인트!
간경변으로 진단되면 위내시경으로 식도위 정맥류가 있는지 확인한다.
정맥류가 없으면 정해진 간격으로 다시 보고, 있으면 크기와 위험 소견에 따라 예방을 시작한다.
1차 예방에는 비선택적 베타차단제나 내시경 정맥류 결찰술을 쓴다.
비선택적 베타차단제가 문맥압을 낮추는 경로는 두 갈래다.
베타1 차단으로 심박출량이 줄어 문맥으로 들어오는 혈류가 감소한다.
베타2 차단으로 내장 혈관이 수축해 문맥으로 가는 혈류가 다시 한 번 줄어든다.
선택적 베타1 차단제로는 이 두 번째 경로를 얻지 못하므로 반드시 비선택적 약제를 쓴다.
프로프라놀롤과 나돌롤이 여기에 속하고, 카베딜롤은 혈관 확장 작용이 더해져 문맥압을 더 낮춘다.
한 번 출혈한 환자에게는 약물과 결찰술을 함께 써서 재출혈을 막는다.
급성 정맥류 출혈의 처치는 위장관 출혈 편에서 다룬다.
간경변 환자는 원인과 무관하게 간세포암 감시 대상이다.
복부 초음파와 알파태아단백(AFP)을 6개월 간격으로 시행한다.
감시에서 결절이 발견되면 진단과 병기 결정은 간암 편에서 다룬다.
알파태아단백은 단독으로는 민감도가 낮으므로 초음파와 함께 본다.
| 합병증 | 판정 기준 | 첫 대응 |
|---|---|---|
| 복수 | 혈청복수알부민경사 1.1 g/dL 이상 | 나트륨 제한 + 스피로놀락톤 기반 이뇨제 |
| 자발성 세균성 복막염 | 복수 다형핵백혈구 250/mm³ 이상 | 3세대 세팔로스포린 + 알부민 |
| 간성뇌증 | 임상 진단. 암모니아 수치로 정하지 않는다 | 유발인자 교정 + 락툴로스 |
| 식도위 정맥류 | 내시경 선별 | 비선택적 베타차단제 또는 결찰술 |
| 간신증후군 | 배제 진단. 알부민에 반응 없음 | 혈관수축제 + 알부민, 이식 논의 |
| 간세포암 | 6개월 간격 초음파와 알파태아단백 | 결절 발견 시 역동적 영상 (part21) |
첫째, 프로트롬빈 시간이 길다고 출혈 위험만 크다고 읽는 것이다.
간경변에서는 응고인자와 항응고인자가 함께 줄어 균형이 불안정할 뿐이며 혈전도 생긴다.
둘째, 복수 환자에게 습관적으로 수분 제한을 거는 것이다.
기본은 나트륨 제한이며 수분 제한은 저나트륨혈증이 뚜렷할 때 적용한다.
셋째, 통증에 비스테로이드 소염제를 쓰는 것이다.
신혈류를 줄여 복수를 악화시키고 신부전과 위장관 출혈을 부른다.
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