간경변 환자의 대량 토혈로 응급 내시경을 시행했더니 분문부를 넘어 위저부로 이어지는 정맥류에서 활동성 출혈이 확인되었다. 초기 소생, vasoactive drug와 항생제를 시작했다. 가장 적절한 다음 원칙은?
1모든 위정맥류를 식도정맥류와 동일하게 band ligation만 반복한다
2전문가가 cyanoacrylate로 지혈하고 단면영상으로 shunt를 평가한다✓ 정답
3위정맥류의 위치와 무관하게 비장절제술을 첫 지혈법으로 시행한다
4정맥류 형태를 확인하지 않고 모든 환자에게 즉시 BRTO를 시행한다
5활동성 출혈 중에는 vasoactive drug와 항생제를 중단한 뒤 내시경만 시행한다
해설
위저부를 침범한 출혈성 위정맥류는 숙련된 전문가의 cyanoacrylate 주입이 초기 내시경 지혈 선택지다. 이후 CT 또는 MR로 유입·유출정맥과 gastrorenal shunt를 확인해 TIPS, retrograde transvenous obliteration 또는 EUS 유도 치료를 선택한다. 위정맥류는 해부와 유형에 따라 치료가 달라 EVL이나 BRTO를 모든 환자에게 일률 적용하지 않는다.
핵심 해설 위정맥류에는 조직접착제가 무조건 우월하다는 암기형 문항을 해부 유형과 혈관 경로를 확인하는 실제 의사결정으로 바꿉니다.
정답 근거 AASLD 자료는 출혈성 위정맥류의 초기 cyanoacrylate 지혈과 단면영상에 의한 혈관 해부 평가를 연결하고, 이후 TIPS 또는 RTO를 임상 맥락에 따라 선택하도록 합니다.
선택지 분석 1. 위저부 정맥류는 식도정맥류와 치료 전략이 같지 않습니다. 2. 초기 지혈과 혈관 해부 평가를 연결하는 선택입니다. 3. 비장절제술은 모든 위정맥류 출혈의 첫 치료가 아닙니다. 4. RTO는 적절한 shunt 해부와 임상 조건을 확인한 뒤 선택합니다. 5. 초기 vasoactive drug와 항생제는 표준 치료에 포함됩니다.
근거 자료
1AASLD: Endoscopic Management of Gastric Varices
2AASLD: Retrograde Transvenous Obliteration
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 55세 남성, 알코올성 간경변증 과거력. 갑작스러운 토혈과 흑변으로 내원. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분.진단적 접근: 1) 즉각적인 수액 및 수혈로 혈역학적 안정화. 2) 응급 상부 위장관 내시경 검사: 위바닥(Fundus)에 큰 정맥류와 활동성 출혈 확인.치료 계획: 내시경 하 조직 접착제(N-butyl-2-cyanoacrylate) 주입술 시행하여 출혈 정지. 이후 정맥류 제거를 위한 추가 주입 계획 수립.주의사항: 조직 접착제 주입 시 색전증(Embolism) 위험이 있으니 주의. 또한, 출혈 조절 후 간경변증의 근본적인 치료와 정맥류 재발 방지를 위한 비선택적 베타 차단제 치료를 시작해야 합니다.
레지던트 선배의 팁: "위 정맥류 출혈은 'EVL'이 아니라 'Glue'가 정답이라는 걸 외우세요! 내시경 소견에서 정맥류가 위에 있는지, 식도에 있는지 구분하는 게 치료 선택의 첫걸음입니다. TIPS는 내시경 치료가 실패했을 때 넘어가는 '다음 단계'라는 흐름도 기억하세요."