심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 문제는 간문맥 고혈압(Portal Hypertension)의 합병증 중 위 정맥류(Gastric Varices)의 치료 원칙을 묻는 문제입니다. 핵심은 식도 정맥류와 위 정맥류의 치료가 다르다는 점을 이해하는 것입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 간경변증(Cirrhosis) 등으로 인해 간문맥압이 상승하면, 문맥-전신 순환계 사이에 측부 순로(Collateral circulation)가 발달합니다. 그 중 식도와 위에 발생하는 정맥류는 치명적인 출혈의 주요 원인이 됩니다. 특히 위 정맥류는 식도 정맥류보다 혈관이 더 크고, 위치가 더 깊으며, 출혈 시 혈액 손실량이 많아 치료가 더 어렵습니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ③번입니다. 내시경적 조직 접착제(Glue) 주입술은 위 정맥류의 1차 치료로 권고됩니다. 그 이유는 위 정맥류의 혈관 벽이 두껍고, 내시경적 정맥류 결찰술(EVL)로는 완전히 결찰하기 어렵기 때문입니다. 불완전한 결찰은 재출혈 위험을 높입니다. 반면, 조직 접착제(예: N-butyl-2-cyanoacrylate)는 혈관 내에서 빠르게 경화되어 혈관을 폐쇄하므로, 출혈 정지율과 재출혈 방지 효과에서 EVL보다 우수합니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ①번: 식도 정맥류의 1차 치료는 EVL이 맞지만, 위 정맥류에서는 그렇지 않습니다. 이는 두 질환의 해부학적, 혈역학적 차이에서 기인합니다.
②번: 위 정맥류는 오히려 출혈 시 혈액 손실량이 많고, 사망률이 더 높을 수 있어 적극적인 치료와 예방이 필요합니다.
④번: 비선택적 베타 차단제(Nonselective Beta-Blocker, 예: 프로프라놀롤)는 문맥압을 낮춰 정맥류의 발생과 출혈을 예방하는 효과가 있으며, 식도 및 위 정맥류 모두에서 예방적 약물 치료로 사용됩니다.
⑤번: 출혈 발생 시 첫 번째 치료는 내시경적 지혈술(조직 접착제 주입 등)입니다. 내시경 치료에 실패하거나 재발하는 경우에 경정맥 간내 문맥체계 단락술(TIPS)이나 수술을 고려합니다. "항상" 응급 수술이 필요한 것은 아닙니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
1. 급성 위 정맥류 출혈: 혈역학적 안정화 → 내시경 검사 → 내시경적 조직 접착제 주입술 (1차 치료).
2. 예방 (1차/2차): 비선택적 베타 차단제 투여. 고위험 정맥류에는 내시경적 치료를 병용할 수 있습니다.
3. 내시경 치료 실패 시: TIPS 또는 수술적 단락술 고려.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 55세 남성, 알코올성 간경변증 과거력. 갑작스러운 토혈과 흑변으로 내원. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분.
진단적 접근: 1) 즉각적인 수액 및 수혈로 혈역학적 안정화. 2) 응급 상부 위장관 내시경 검사: 위바닥(Fundus)에 큰 정맥류와 활동성 출혈 확인.
치료 계획: 내시경 하 조직 접착제(N-butyl-2-cyanoacrylate) 주입술 시행하여 출혈 정지. 이후 정맥류 제거를 위한 추가 주입 계획 수립.
주의사항: 조직 접착제 주입 시 색전증(Embolism) 위험이 있으니 주의. 또한, 출혈 조절 후 간경변증의 근본적인 치료와 정맥류 재발 방지를 위한 비선택적 베타 차단제 치료를 시작해야 합니다.
레지던트 선배의 팁: "위 정맥류 출혈은 'EVL'이 아니라 'Glue'가 정답이라는 걸 외우세요! 내시경 소견에서 정맥류가 위에 있는지, 식도에 있는지 구분하는 게 치료 선택의 첫걸음입니다. TIPS는 내시경 치료가 실패했을 때 넘어가는 '다음 단계'라는 흐름도 기억하세요."
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.