45세 남성이 10년간 크론병으로 치료받고 있다. 최근 3개월간 복통과 구토가 반복되고 식후 증상이 악화된다. V/S: BP 115/70 mmHg, HR 88회/분, RR 16회/분, BT 36.8℃. 신체검진: 복부 팽만, 장음 항진. 혈액검사: Hb 10.8 g/dL, CRP 2 mg/dL. 복부 CT는 아래와 같다. 가장 적절한 치료는?

크론병의 섬유성 협착(fibrostenotic stricture)으로 인한 장폐색 증상이 있고, 내과적 치료에 불응하며, 염증이 활성기가 아닌 경우 수술적 치료가 필요하다. 협착이 짧으면(< 5cm) strictureplasty, 길거나 여러 개면 분절 절제술을 시행한다. 내시경 풍선 확장은 짧은 협착(< 4cm)에 시도할 수 있으나 천공 위험이 있다(KMLE 2019, 2021 출제).

KMLE 핵심 해설 이 환자는 장기간의 크론병(Crohn's disease) 병력에, 식후 복통과 구토, 복부 팽만, 장음 항진이라는 장폐색(Intestinal obstruction) 증상을 보입니다. 혈액검사에서 빈혈은 있지만 CRP는 정상 범위에 가깝고, CT에서도 염증 소견은 경미합니다. 핵심은 CT 소견인데, Pathognomonic! 회장 말단부의 현저한 협착(내강 3mm)과 근위부 소장의 확장이 보입니다. 이는 활성 염증보다는 섬유성 협착(Fibrostenotic stricture)에 의한 기계적 장폐색을 시사합니다. 정답 근거 및 기전: 크론병의 합병증 중 섬유성 협착은 Anti-TNF 같은 약물로 호전되지 않는 구조적 문제입니다. 가이드라인상, 증상적인 협착이 있고 내과적 치료에 반응하지 않으며, 활성 염증이 아닐 때 수술적 치료가 적응증입니다. 이 환자는 협착 구간이 15cm로 길고, 근위부 확장이 명확하므로, 협착 성형술(Strictureplasty) 또는 절제술(Resection)이 가장 적절한 치료입니다. 오답 분석: ① 감별 포인트! 내과적 치료 강화: 활성 염증이 주된 문제일 때의 선택지입니다. 이 환자는 염증 지표(CRP)가 정상에 가깝고 CT에서 염증 소견이 경미하여, 약물로는 해결되지 않는 구조적 협착이 문제입니다. ② 내시경적 풍선 확장술: 짧은(< 4-5cm), 단일이며 천공 위험이 낮은 협착에서 고려할 수 있습니다. 이 환자의 협착은 15cm로 너무 길어 적합하지 않습니다. ④ 장 휴식(TPN): 급성기나 수술 전 영양 상태 교정에 보조적으로 쓰일 수 있지만, 근본적인 협착 문제를 해결하지는 못합니다. ⑤ 보존적 치료: 이미 증상이 3개월간 지속되어 적극적인 개입이 필요한 상황입니다.
핵심 알고리즘 크론병 환자 + 식후 복통/구토/팽만 → 장폐색 의심 → CT 촬영 → 협착 소견 확인 → 활성 염증 vs. 섬유성 협착 판단 (CRP, CT상 염증 소견) → 섬유성 협착이면 수술적 치료(협착 성형술/절제술)가 표준 → 짧은 협착(

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 45세 남성, 크론병 10년 병력. 주소: 식후 악화되는 반복적 복통과 구토 3개월. 활력 징후 안정적. 신체검진: 복부 팽만, 장음 항진. 혈액검사: 경미한 빈혈(Hb 10.8), CRP 정상(2 mg/dL). 복부 CT: 회장 말단부 장기간(15cm) 협착 및 근위부 확장. 진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 활력 징후 평가 후, 복부 단순촬영(KUB)으로 장폐색(공기-액체 평면) 여부 빠르게 확인. 동시에 기본 혈액검사(전해질, 신기능, CRP)로 탈수와 염증 정도 평가. 2. 확진 및 계획 수립을 위한 검사: 복부 CT 조영술이 표준. 협착의 위치, 길이, 근위부 확장 정도, 활성 염증/농양 동반 여부를 평가하여 수술 계획을 세우는 데 필수적입니다. 치료 계획: 1. 수술 전 준비: 수액 공급으로 전해질 이상 교정, 필요시 TPN로 영양 상태 개선. 2. 수술 방법 결정: 협착 구간이 15cm로 길므로, 분절 절제술(Segmental resection) 및 일차 문합(Primary anastomosis)이 일반적입니다. 협착 성형술은 주로 짧은(