35세 여성이 중증 궤양성 대장염으로 입원하여 정맥 스테로이드 치료를 시작했다. 5일 경과 후에도 하루 10회 이상의 혈변이 지속되고 복통이 악화되었다. V/S: BP 105/65 mmHg, HR 110회/분, RR 20회/분, BT 38.2℃. 신체검진: 복부 팽만 및 압통(+++), 장음 감소. 혈액검사: Hb 8.5 g/dL, WBC 18,000/μL, CRP 15 mg/dL. 복부 X선은 아래와 같다. 가장 적절한 처치는?
복부 X선: 횡행결장 직경 7cm 확장, 결장 벽의 섬 모양 음영(thumbprinting), 장관 내 공기-액체 수평면
1Infliximab 투여
2Cyclosporine 투여
3응급 대장 절제술✓ 정답
4Mesalamine 증량
5보존적 치료 지속
해설
중증 궤양성 대장염에서 스테로이드 치료에 불응하고 독성 거대결장(toxic megacolon: 결장 직경 > 6cm, 전신 독성 징후)이 발생한 경우 천공 위험이 높아 응급 대장 절제술(subtotal colectomy with ileostomy)이 필요하다. 독성 거대결장은 치명적 합병증으로 사망률이 높다(KMLE 2019, 2021, 2023 출제).
KMLE 핵심 해설
이 환자는 중증 궤양성 대장염(Ulcerative Colitis)으로 정맥 스테로이드 치료를 받았으나, 5일 후에도 임상적 호전이 없고(하루 혈변 10회 이상, 복통 악화), 전신 염증 징후(발열, 빈맥, 백혈구 증가, CRP 급격 상승)와 함께 복부 검진에서 Pathognomonic!인 독성 거대결장(Toxic Megacolon)의 소견을 보입니다. 복부 X선에서 횡행결장 직경 7cm(>6cm)와 섬 모양 음영(thumbprinting)이 확인되었습니다.
핵심! 독성 거대결장은 궤양성 대장염의 응급 수술 적응증입니다. 병태생리적으로 심한 염증으로 결장 근육층의 신경총이 파괴되어 결장이 무력성으로 팽창하고, 벽이 매우 얇아져 천공(Perforation) 위험이 극도로 높습니다. 일단 천공이 발생하면 패혈증(sepsis)과 사망률이 급격히 증가하므로, 응급 대장 절제술(Emergency Colectomy)이 필수적입니다.
정답 근거: 가이드라인은 스테로이드에 불응하는 중증 궤양성 대장염에서 인플릭시맵(Infliximab)이나 사이클로스포린(Cyclosporine)과 같은 '구제 요법(Rescue Therapy)'을 고려하지만, 이는 감별 포인트!독성 거대결장이 발생한 경우에는 절대 금기입니다. 추가적인 면역억제제는 천공 및 패혈증 위험을 더욱 높이기 때문입니다. 따라서 이 경우 구제 요법은 고려 대상이 되지 않으며, 유일한 적절한 처치는 응급 수술입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 35세 여성, 중증 궤양성 대장염. 정맥 스테로이드 5일 치료에도 불응. 활력 징후상 탈수 및 패혈증 의심(빈맥, 발열). 혈액검사에서 심한 빈혈 및 염증 수치 상승. 복부 검진: 팽만, 압통, 장음 감소.
진단적 접근: 복부 X선은 독성 거대결장의 1차 선별 검사입니다. 진단 기준은 결장 직경 > 6cm + 전신 중독 증상(발열, 빈맥, 백혈구 증가) + 결장염 증상입니다. CT 촬영은 천공 유무와 병변 범위를 더 정확히 평가할 수 있으나, 이미 X선으로 진단이 명확한 경우 수술을 지체해서는 안 됩니다.
치료 계획: 1) 즉시 NPO(금식), 위관 감압(Nasogastric tube), 정맥 수액 공급, 전해질 교정. 2) 응급 대장 절제술(Emergency Subtotal Colectomy with Ileostomy)을 시행합니다. 일차 봉합은 하지 않고 회장 조루술(Ileostomy)을 만드는 것이 일반적입니다.
주의사항: 절대 추가 면역억제제(인플릭시맵, 사이클로스포린)를 투여하거나 경구 메살라민을 증량해서는 안 됩니다. 보존적 치료만 지속하는 것은 치명적입니다.
핵심 개념
독성 거대결장 (Toxic Megacolon) — 중증 염증성 장질환(특히 궤양성 대장염)의 합병증. 결장 직경 >6cm, 전신 중독 증상, 결장염 증상이 동반됩니다. 결장 벽의 신경총 파괴로 인한 무력성 팽창으로, 천공 위험이 높은 응급 상황입니다.
스테로이드 불응성 (Steroid-refractory) — 중증 궤양성 대장염에서 정맥 스테로이드(하이드로코르티손 등)를 3-5일간 투여해도 임상적 호전(혈변 횟수 감소, 복통 호전)이 없는 상태. 이 경우 구제 요법 또는 수술을 고려해야 합니다.
섬 모양 음영 — 복부 X선 또는 CT에서 장관 벽의 점막하 부종 또는 출혈로 인해 장관 내강으로 돌출된 모양이 보이는 소견. 궤양성 대장염, 허혈성 대장염 등에서 나타납니다.
구제 요법 (Rescue Therapy) — 스테로이드에 불응하는 중증 궤양성 대장염에서 사용하는 2차 치료 옵션. 인플릭시맵(항-TNF 항체) 또는 사이클로스포린(칼시뉴린 억제제)이 대표적입니다. 단, 독성 거대결장이 있을 때는 사용하지 않습니다.
회장 조루술 — 대장 절제술 후 소장(회장)의 끝부분을 복벽에 연결하여 장 내용물이 배출되도록 만드는 수술. 독성 거대결장으로 인한 응급 대장 절제술 후 일시적 또는 영구적으로 시행됩니다.