32세 여성이 6개월간 간헐적 복통, 설사, 체중감소를 주소로 내원했다. 최근 항문 주위 통증도 발생했다. V/S: BP 118/75 mmHg, HR 88회/분, RR 16회/분, BT 37.5℃. 신체검진: 우하복부 압통(+), 항문 주위 누공. 혈액검사: Hb 10.5 g/dL, WBC 11,000/μL, ESR 38 mm/hr, CRP 6 mg/dL. 대장 내시경 및 소장 조영술은 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

Skip lesion(불연속적 병변), 전층 침범, 종주 궤양, 조약돌 점막, 항문 주위 병변, 누공 형성은 크론병의 특징이다. 소장(특히 회장 말단부) 침범과 협착은 크론병에 특이적이다(KMLE 2019, 2021, 2023 출제).

KMLE 핵심 해설 이 환자는 젊은 여성으로 만성적인 복통, 설사, 체중 감소와 함께 항문 주위 통증이 발생했습니다. 검사에서 빈혈과 염증 수치(ESR, CRP) 상승이 보이며, 가장 결정적인 단서는 대장 내시경과 소장 조영술 소견입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자의 주소와 검사 소견을 종합하면 크론병(Crohn's disease)이 가장 적절한 진단입니다. 핵심 소견은 다음과 같습니다. 1. Pathognomonic! 종주 궤양(Longitudinal ulcer)과 조약돌 점막(Cobblestone appearance)은 크론병의 매우 특징적인 내시경 소견입니다. 2. 회맹판 침범과 직장 정상 소견은 크론병의 전형적인 '불연속적 병변(Skip lesion)' 패턴을 보여줍니다. 3. 소장 조영술에서 보이는 회장 말단 협착 및 누공(String sign)은 크론병에서 흔히 발생하는 합병증으로, 소장(특히 회장) 침범을 강력히 시사합니다. 4. 임상적으로 항문 주위 누공은 크론병에서 궤양성 대장염보다 훨씬 흔하게 나타납니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 크론병은 구강부터 항문까지 소화관의 어느 부위나 침범할 수 있는 만성 재발성 염증성 장질환(IBD)입니다. 병리학적으로는 전층염(Transmural inflammation)이 특징이며, 이로 인해 장벽을 뚫고 나가는 누공(Fistula)과 협착(Stricture)이 잘 생깁니다. 이 환자의 소견들은 이러한 병태생리를 정확히 반영하고 있습니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! ① 궤양성 대장염(Ulcerative Colitis): 직장에서 시작해 연속적으로 근위부로 퍼지는 대장 점막의 염증이 특징입니다. 따라서 직장이 정상이고, 소장 침범이 있으며, 항문 주위 병변이 있는 이 환자에게는 맞지 않습니다. ③ 장결핵(Intestinal Tuberculosis): 회맹부를 침범할 수 있으나, 내시경 소견이 횡행 궤양(Transverse ulcer)이나 역전된 삼각형 궤양이 특징이며, 종주 궤양이나 조약돌 점막은 드뭅니다. ④ Behçet병: 구강 궤양, 생식기 궤양, 포도막염 등 전신 증상이 주를 이루며, 장관 침범은 드물고 주로 회맹부에 단발성의 깊은 궤양을 만듭니다. ⑤ 장 림프종(Intestinal Lymphoma): 종괴(Mass)나 궤양성 병변을 만들 수 있으나, 크론병의 전형적인 내시경 소견(종주 궤양, 조약돌 점막)은 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 32세 젊은 여성, 만성 경과(6개월). 주요 증상은 복통, 설사, 체중 감소, 항문 주위 통증. 미열과 염증 수치 상동.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 우선 검사: 혈액검사(빈혈, 염증 지표), 대변 검사(감염성 원인 배제). 2. 확진 검사: 대장 내시경 및 조직 검사가 확진의 핵심. 이 환자처럼 소장 침범이 의심되면 소장 조영술이나 캡슐 내시경이 추가 정보를 제공합니다.
치료 계획 (Management Plan): - 유도 치료(Induction therapy): 중등도-중증 활동성 크론병의 경우, 스테로이드(프레드니솔론)가 1차 선택. 또는 생물학제제(항-TNF 제제 like 인플릭시맵)를 고려. - 유지 치료(Maintenance therapy): 스테로이드 감량 후 면역조절제(아자티오프린, 6-MP) 또는 생물학제제로 유지. - 합병증 관리: 협착이 있으면 풍선 확장술, 누공은 항생제(메트로니다졸, 시프로플록사신) 및 생물학제제로 치료. 난치성 누공이나 협착은 수술적 절제 적응증.
주의사항 (Contraindications & Warning): - 스테로이드는 장기간 사용하지 말고, 가능한 한 빨리 감량해야 합니다. - 면역조절제 사용 전 TPMT 효소 활성도 검사를 해야 합니다(아자티오프린 독성 예측). - 생물학제제 사용 전 잠복 결핵 검사(흉부 X선, T-spot/Quantiferon) 필수. 레지던트 선배의 팁 "크론병 vs 궤양성 대장염 감별은 국시 단골 손님! 외우기 쉽게 정리하면: 크론병은 '회장, 불연속, 전층염, 누공/협착'이고, 궤양성 대장염은 '직장, 연속, 점막염, 용종/암'이 키워드예요. 항문 주위 병변만 나와도 크론병을 먼저 생각하세요!"