28세 남성이 3개월간 혈변과 하루 10회 이상의 설사를 주소로 내원했다. 복통과 체중감소도 동반되었다. V/S: BP 110/70 mmHg, HR 95회/분, RR 18회/분, BT 37.8℃. 신체검진: 복부 압통(+), 반발 압통(-). 혈액검사: Hb 9.8 g/dL, WBC 12,500/μL, ESR 45 mm/hr, CRP 8 mg/dL, albumin 3.0 g/dL. 대장 내시경은 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

직장에서 시작하여 근위부로 연속적으로 진행하는 염증, 점막에 국한된 병변, 음와 농양은 궤양성 대장염의 특징이다. 크론병은 skip lesion과 전층 침범이 특징이며, 직장을 침범하지 않는 경우가 많다(KMLE 2018, 2020, 2022 출제).

KMLE 핵심 해설 이 환자는 혈변, 설사, 복통, 체중감소, 미열, 빈혈, CRP 상승 및 저알부민혈증을 보이는 젊은 성인입니다. 핵심은 대장 내시경 소견입니다: 직장에서 시작하여 연속적으로 상행결장까지 퍼진 미만성 점막 병변과 조직검사에서 확인된 Pathognomonic! 소견인 음와 농양(Crypt abscess)입니다. 이는 궤양성 대장염(Ulcerative Colitis)의 전형적인 모습입니다. 정답 근거 및 기전: 궤양성 대장염은 대장 점막과 점막하층에 국한된 만성 염증성 장질환입니다. 병변은 항상 직장에서 시작하여 연속적으로(continuously) 근위부로 확장하는 것이 특징입니다. 내시경 소견은 발적, 부종, 미란, 취약성 증가(자발 출혈)를 보이며, 조직학적으로는 음와 농양(점막의 선와 내에 중성구가 모여 있는 것)과 점막 구조의 왜곡이 관찰됩니다. 환자의 증상(혈변, 빈번한 설사)도 직장 및 대장 점막의 광범위한 염증과 궤양 형성과 일치합니다. 오답 분석: 감별 포인트! ① 크론병(Crohn's disease): 병변이 불연속적(skip lesion)이며, 구강부터 항문까지 소화관 어디든 침범할 수 있습니다. 직장 침범은 드물고, 전층염(Transmural inflammation)이 특징이며, 내시경적으로 아프타 궤양, 조약돌 양상이 나타납니다. "연속적인 점막 병변"이라는 설명과 배치됩니다. ③ 허혈성 대장염(Ischemic colitis): 주로 노년층에서 갑작스런 복통과 혈변으로 발현하며, 비연속적인 병변과 주로 비관류 영역(예: 비구부, 좌측 결장)을 침범합니다. 젊은 환자에서의 만성 경과와는 맞지 않습니다. ④ 감염성 대장염(Infectious colitis): 급성 발병(수시간~수일)이 일반적이며, 세균성(예: Campylobacter, Shigella)인 경우 백혈구가 많은 혈변, 바이러스성인 경우 수양성 설사를 보입니다. 항생제 치료로 호전되며, 3개월간의 만성 경과는 드뭅니다. ⑤ 베체트병(Behçet's disease): 구강 궤양, 생식기 궤양, 포도막염, 피부 병변 등 전신 증상이 동반됩니다. 장관 침범 시 주로 회맹부에 단발성의 깊은 궤양을 형성하는 것이 특징이며, 궤양성 대장염처럼 직장에서 시작하는 연속적 미만성 점막염은 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 28세 남성, 만성 혈변 및 설사(3개월), 체중감소, 미열 동반. 빈혈(Hb 9.8) 및 염증 수치(CRP, ESR) 상승, 저알부민혈증. 진단적 접근: 1) 대장 내시경 + 조직검사가 확진을 위한 필수 검사입니다. 2) 감염성 원인 배제를 위한 대변 배양검사도 초기에 시행합니다. 3) 크론병과의 감별을 위해 소장 영상검사(예: 캡슐 내시경, 소장 조영술)를 고려할 수 있습니다. 치료 계획: 1. 유도 치료(Induction therapy): 중등도 활동성 궤양성 대장염으로 판단됩니다. 1차 치료는 5-아미노살리실산(5-ASA) 제제(메살라민)의 경구 및 좌약/관장제 병용입니다. 반응이 불충분하면 스테로이드(프레드니솔론)를 추가합니다. 2. 유지 치료(Maintenance therapy): 증상 호전 후 5-ASA 제제로 장기 유지 치료를 시행하여 재발을 방지합니다. 3. 난치성/중증 질환: 스테로이드에 반응하지 않거나 의존성이 생기면 면역조절제(아자티오프린, 6-MP) 또는 생물학제제(항-TNF 제제 like 인플릭시맵, 아달리무맵)로 치료를 전환합니다. 4. 수술 적응증: 중증으로 약물 치료에 실패, 독성 거대결장, 고위험 이형성 또는 암 발생 시 전결장절제술(Total proctocolectomy)이 최종 치료법입니다. 주의사항: 장기적인 염증은 대장암 발생 위험을 높이므로, 진단 8-10년 후부터 정기적인 대장 내시경 검사로 감시 생검을 시행해야 합니다.