58세 남성이 흑색변을 주소로 내원하여 내시경 검사를 시행했다. 내시경 소견은 아래와 같다. 조직 검사에서 악성 세포는 확인되지 않았다. 다음 중 가장 가능성 높은 진단은?

뱀 껍질 모양 (Snakeskin appearance)의 점막 융기와 팽창된 혈관은 문맥 고혈압성 위병증 (Portal Hypertensive Gastropathy, PHG), 일명 HEG (Hypertensive Exudative Gastropathy)의 전형적인 내시경 소견이며, 이는 간경변증 환자에서 흔한 상부 위장관 출혈 원인 중 하나이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 흑색변(상부 위장관 출혈)을 주소로 내원했고, 내시경에서 뱀 껍질 모양(Snakeskin appearance)의 점막 융기와 팽창된 혈관이 관찰되었습니다. 조직 검사에서 악성 세포가 없다는 점이 중요합니다.

진단: 이 내시경 소견은 문맥 고혈압성 위병증(Portal Hypertensive Gastropathy, PHG)의 전형적인 모습입니다. PHG는 간경변증(Cirrhosis) 등으로 인해 문맥압이 상승하면서 위 점막의 혈관이 확장되고 울혈되어 발생하는 비염증성 병변입니다. "뱀 껍질 모양" 또는 "모자이크 패턴(Mosaic pattern)"이 특징적이며, 심하면 적색 반점이나 출혈성 병변으로 진행됩니다. 이는 상부 위장관 출혈의 중요한 원인 중 하나입니다.

정답 근거: 핵심! 내시경 소견에서 "뱀 껍질 모양"과 "팽창된 혈관"은 PHG에 대한 Pathognomonic!에 가까운 소견입니다. 악성 소견이 없다는 점도 이를 뒷받침합니다. 문맥 고혈압이 배경에 있으므로, 환자는 간경변증의 다른 증상(복수, 비장 비대, 식도 정맥류 등)을 가질 가능성이 높습니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 조기 위암 Type I은 용종양(Polypoid) 병변이지만, 뱀 껍질 모양의 혈관 확장은 보이지 않으며, 조직 검사에서 악성 세포가 확인됩니다.
② 악성 궤양은 궤양 바닥이 불규칙하고 주변 점막이 경화되는 등 악성 소견을 보이며, 조직 검사에서 악성 세포가 나옵니다.
③ Menetrier disease는 거대 주름 위염으로 위 점막 주름이 현저히 비후되지만, 혈관 확장 패턴보다는 거대한 뇌회 모양의 주름이 특징입니다. 저알부민혈증과 위산 분비 감소를 동반합니다.
⑤ Dieulafoy lesion은 점막 하층의 비정상적으로 큰 동맥이 점막을 뚫고 나와 있는 병변으로, 내시경에서 단일한 출혈점이나 돌출된 혈관으로 보이며, 뱀 껍질 모양의 광범위한 변화는 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 58세 남성, 흑색변(상부 위장관 출혈)으로 내원. 내시경: 위 전정부에 뚜렷한 경계 없이 점막이 융기되어 있고, 뱀 껍질 모양의 심하게 팽창되고 꼬인 혈관 관찰. 조직 검사: 악성 세포 음성.

진단적 접근: 1. 우선 검사: 내시경(EGD)은 PHG 진단의 확진 도구입니다. 특징적인 모자이크 패턴/뱀 껍질 모양을 확인. 2. 배경 질환 평가: PHG는 문맥 고혈압의 결과물입니다. 따라서 간기능 검사, 복부 초음파(간경변, 비장 비대, 복수), 문맥압 측정(필요시)을 시행하여 근본 원인(주로 간경변)을 찾아야 합니다.

치료 계획: 1. 급성 출혈 시: 내시경적 지혈술(주사, 열응고, 클립)이 1차 치료지만, PHG는 미만성 출혈 양상이라 지혈이 어려울 수 있습니다. 약물 치료가 핵심. 2. 약물 치료: 비선택적 베타 차단제(Non-selective beta-blocker, 예: 프로프라놀롤, 나돌롤)가 1차 치료제입니다. 문맥압을 낮춰 출혈 위험을 감소시킵니다. 3. 난치성 출혈 시: TIPS(경경정간 내 문맥체계 단락술)나 간이식을 고려합니다.

주의사항: PHG 환자에서 출혈은 식도 정맥류 출혈과 동반될 수 있으므로, 내시경 시 철저한 식도 관찰이 필수입니다. 비선택적 베타 차단제는 서맥, 기관지 수축 등의 부작용을 주의해야 합니다.