간경변 환자가 토혈로 내원했다. 혈관수축제와 예방항생제를 시작하고 12시간 이내 내시경 정맥류 결찰술로 지혈… | 마이메르시 MyMerci
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위장관
문제

간경변 환자가 토혈로 내원했다. 혈관수축제와 예방항생제를 시작하고 12시간 이내 내시경 정맥류 결찰술로 지혈했다. Child-Pugh C 12점이고 심부전이나 조절되지 않는 감염은 없다. 다음 계획으로 가장 적절한 것은?

해설
급성 정맥류 출혈에서는 혈관수축제, 단기 예방항생제와 신속한 내시경 결찰술이 초기치료다. Child-Pugh C 10~13점 또는 Child-Pugh B이면서 내시경에서 활동성 출혈이 확인된 고위험 환자는 금기를 검토한 뒤 가능한 72시간 이내, 이상적으로 24시간 이내 선제적 TIPS를 고려한다. 이는 구조치료 실패 뒤에만 시행하는 구제 TIPS와 구분한다.
같은 주제 다음 문제29세 여자가 1주 전부터 배변할 때 간헐적으로 선홍색 피가 묻어나와 병원에 왔다. 혈액은 주로 대변의 표면에 묻어 있었으며 복통, 설사, 체중 감소는 없었다. …이 문제가 수록된 문제집메르시 의대 내신 문제은행 [ 소화기 ]19,000원 · 무료 체험 가능

심화 해설

핵심 해설
TIPS를 재출혈 뒤 구제술로만 한정하던 문항을 고위험군 선별과 선제적 시점을 묻는 증례로 교정합니다.

정답 근거
AASLD 지침은 선택된 고위험 급성 정맥류 출혈 환자에서 표준 초기치료 뒤 72시간 이내 선제적 TIPS를 권고합니다.

선택지 분석
1. 고위험군은 초기 지혈 뒤에도 재출혈과 사망 위험이 높아 선제적 치료 평가가 필요합니다.
2. Child-Pugh C 12점은 선제적 TIPS를 검토할 대표적 고위험 조건입니다.
3. 간 절제술은 급성 정맥류 출혈의 표준 지혈술이 아닙니다.
4. 혈관수축제와 예방항생제는 정해진 기간 유지하며 aspirin은 지혈치료가 아닙니다.
5. 선제적 TIPS는 반복 재출혈을 기다리는 구제 TIPS와 다릅니다.

근거 자료
1AASLD Guidance: Portal Hypertensive Bleeding in Cirrhosis

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 남성, 알코올성 간경변 과거력. 갑자기 토혈과 흑변을 주소로 내원. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분. 내시경 상 대규모 식도 정맥류에서 활동성 출혈 확인.

치료 계획 (Management Algorithm):
1. 응급 조치 & 안정화: 기도 유지, 대정맥로 확보, 수액 및 수혈(혈액 제제), 프로톤펌프억제제(PPI) 정주.
2. 약물 치료 (12-24시간 내): 혈관수축제(테를립레신 또는 옥트레오타이드) 정주.
3. 내시경적 치료 (12시간 내): 내시경적 정맥류 결찰술(EVL) 또는 경화요법 시행.
4. 구제 치료 (Refractory Bleeding): 위 1-3차 치료에도 출혈이 지속되거나 5일 이내 재발할 경우, TIPS 또는 외과적 단락술을 고려합니다.
5. 예방: 급성기 통과 후, 재출혈 방지를 위한 비선택적 베타 차단제 또는 내시경적 결찰술을 시행합니다.

주의사항: TIPS 시술 후 간기능 악화 및 간성뇌병증(Hepatic encephalopathy) 발생 위험이 현저히 증가합니다. 또한 Shunt 기능 부전 가능성이 있어 추적 관찰이 필수적입니다.

핵심 개념

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