70세 여성이 3일 전부터 선홍색 혈변(hematochezia)을 하루 4-5회 보았다. 심한 복통은 없으나 배변 후 잔변감을 호소한다. 환자는 평소 고혈압과 당뇨병을 앓고 있다. 혈액 검사 및 CT 소견은 아래와 같다. 이 환자의 가장 가능성 높은 진단은?

고령, 혈관 질환 위험 인자(고혈압, 당뇨), 통증이 심하지 않은 선홍색 혈변, 그리고 CT에서 분절적 장벽 비후 및 엄지 지문 모양은 허혈성 대장염을 강력히 시사하는 소견이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 70세 고령에 고혈압과 당뇨병이라는 혈관 위험 인자를 가지고 있으며, 통증이 심하지 않은 선홍색 혈변(hematochezia)을 보입니다. CT에서 Pathognomonic! S자 결장(sigmoid colon)에 분절적인 장벽 비후와 점막의 엄지 지문 모양(thumbprinting)이 관찰됩니다. 이는 장벽 점막하층의 부종과 출혈로 인한 특징적인 소견입니다.

진단: 이러한 임상 양상과 영상 소견은 허혈성 대장염(Ischemic colitis)을 가장 강력히 시사합니다. 고령, 혈관 위험 인자, 그리고 분수령(watershed area)인 S자 결장의 병변이 전형적입니다.

정답 근거 및 기전: 허혈성 대장염은 주로 장간막 혈류의 저관류로 인해 발생합니다. 고령, 죽상경화증(Atherosclerosis), 저혈량증(Hypovolemia), 심방세동(Atrial fibrillation) 등이 위험 인자입니다. 장간막 혈관의 혈전이나 색전, 혹은 혈압 강하로 인한 비폐색성 허혈이 원인이 될 수 있습니다. CT상의 "엄지 지문 모양"은 점막하 출혈과 부종의 결과입니다.

오답 분석:

• 감별 포인트! ① 크론병(Crohn's disease): 젊은 연령대에서 호발하며, 복통과 설사가 주 증상이고, 혈변보다는 잠혈이 더 흔합니다. CT에서 장벽 비후는 있지만, 장간막 지방 침윤(fat wrapping)과 누공(fistula) 형성이 더 특징적입니다.
• 감별 포인트! ② 궤양성 대장염(Ulcerative colitis): 연속적인 점막 병변이 특징이며, 직장에서 시작해 근위부로 확장됩니다. 젊은 성인에서 호발하고, CT보다는 대장내시경이 확진 검사입니다.
• 감별 포인트! ③ 대장암(Colon cancer): 통증 없는 혈변은 공통점이지만, CT에서는 종괴(mass)나 장관의 협착 소견이 주로 보이며, "엄지 지문 모양"은 보기 드뭅니다.
• 감별 포인트! ⑤ 감염성 대장염(Infectious colitis): 발열, 심한 복통, 설사가 동반되는 경우가 많습니다. 캄필로박터(Campylobacter)나 시겔라(Shigella) 감염 시 혈변을 보일 수 있으나, 전염병학적 접촉력이 중요하고, CT 소견은 비특이적입니다.

치료 알고리즘: 1) 수액 공급 및 경구 금식을 통한 장 휴식. 2) 광범위 항생제(예: ciprofloxacin + metronidazole) 투여로 2차 감염 및 장 천공 예방. 3) 지지적 치료. 수술(장 절제술)은 장 천공, 패혈증, 괴사가 발생한 경우에 시행합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 70세 여성, 혈관 위험 인자(고혈압, 당뇨) 보유. 주소: 통증이 심하지 않은 선홍색 혈변.
진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 활력 징후 평가, 기본 혈액 검사(혈구 수, 전해질, 젖산염(Lactate)), 복부/골반 CT 조영 증강 검사. 2. 확진 검사: 대장내시경(Colonoscopy). 급성기에는 천공 위험이 있어 주의하며, 일반적으로 증상 발생 48시간 이내에 시행합니다. 점막의 궤양, 출혈, 창백한 부위를 관찰하고 조직 검사를 시행할 수 있습니다.
치료 계획: - 입원 치료가 원칙입니다. - 경구 금식(NPO), 정맥 수액 요법. - 항생제: Ciprofloxacin과 Metronidazole 병용. - 통증 조절(마약성 진통제는 장 운동 억제로 인해 사용을 피함). - 기저 질환(고혈압, 당뇨) 관리.
주의사항: 환자 상태가 급격히 악화하거나, 복부 압통/반발압통이 심해지고, 백혈구 수치와 젖산염이 상승하면 장 괴사나 천공을 의심하고 긴급 수술을 고려해야 합니다.
레지던트 선배의 팁: "선홍색 혈변이 나왔다고 무조건 하부 위장관 출혈로만 생각하면 안 돼요. 고령 환자에서 '통증 없는 혈변'은 대장암도 중요한 감별이지만, 이 문제처럼 혈관 위험 인자가 있고 CT에 'thumbprinting'이 보이면 허혈성 대장염이 정답입니다. 젊은 환자였다면 궤양성 대장염이나 감염성을 먼저 생각해보세요."