47세 남성이 갑작스러운 상복부 통증과 흑색변으로 내원하였다. 복부 단순촬영에서 횡격막 하에 자유 공기가 관찰된다. 이 환자의 적절한 처치는?

자유공기로 천공을 시사하므로 응급 수술이 필요하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 갑작스러운 상복부 통증과 흑색변(상부 위장관 출혈)을 보이며, 복부 단순촬영에서 횡격막 하 자유 공기가 확인되었습니다. 이는 공기 천공을 의미하는 매우 특이적인 소견으로, 위장관 천공을 강력히 시사합니다.

진단 분석: 상복부 통증 + 흑색변 + 자유 공기 = 소화성 궤양 천공이 가장 흔한 원인입니다. 자유 공기는 복막염으로 이어져 패혈증 쇼크를 유발할 수 있는 응급 상황입니다.

정답 근거: 핵심! 위장관 천공이 의심되는 환자에서 응급 개복술은 생명을 구하는 유일한 치료입니다. 수술 목적은 천공 부위를 봉합하고 복강 내 오염 물질을 제거하는 것입니다. 동시에 광범위한 복막염을 예방하기 위해 항생제(예: 2세대/3세대 세팔로스포린 + 메트로니다졸)를 정맥 주사합니다. 따라서 "항생제와 응급 개복술"이 가장 적절한 처치입니다.

오답 분석: ① 금식 및 수액: 천공이 없는 단순 소화성 궤양이나 췌장염의 초기 처치입니다. 이미 천공이 발생한 상태에서는 수액만으로는 부족합니다.
② 내시경 시행: 천공이 의심되는 상태에서 내시경은 공기를 더 주입하여 상태를 악화시킬 위험이 있어 일반적으로 금기입니다. 출혈 원인 평가는 수술 중에 이루어집니다.
④ 스테로이드 주사: 천공과 무관하며, 오히려 궤양 치유를 저해하고 감염 위험을 증가시킵니다.
⑤ 프로톤펌프억제제: 궤양 치료의 기초이지만, 이미 천공이 발생한 응급 상황에서는 수술적 치료가 선행되어야 합니다. 수술 후 위산 분비 억제를 위해 사용될 수 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 47세 남성, 급성 상복부 통증 및 흑색변. 복부 단순촬영: 횡격막 하 자유 공기.
진단적 접근: 복부 단순촬영으로 이미 "자유 공기"라는 확진에 가까운 소견을 얻었습니다. 추가 검사로는 Pathognomonic! 복부 CT가 천공 부위와 복막염 범위를 더 정확히 평가하는 데 도움이 되지만, 응급 수술이 필요하다는 결정을 지연시켜서는 안 됩니다. 혈액 검사(백혈구, CRP)는 감염/염증 정도를 확인합니다.
치료 계획: 1. 응급 처치: NPO(금식), 정맥 수액 공급, 광범위 항생제 정맥 주사, 통증 조절(수술 전 마약성 진통제는 신중히).
2. 수술: 가능한 빨리 개복술 시행. 천공 부위(주로 십이지장 구근부 전벽)를 확인하고 봉합합니다. 필요에 따라 대망판(Omental patch)으로 보강합니다.
주의사항: 천공이 의심될 때는 바륨 조영술은 절대 금기입니다. 바륨이 복강으로 유출되면 중증의 바륨 복막염을 일으킬 수 있습니다.