9회차

응급실기록에 외상력이 없다고 기재된 것의 의미로 옳은 것은?

[ 의무기록 ] ○○병원 · 등록번호 30-0355 · 남 / 63세 · 신경외과 [요약 차트]
퇴원요약

입원일	2030-09-05
퇴원일	2030-09-30 (재원 26일)
퇴원형태	전원(재활병원)
주진단	Intracerebral hemorrhage, Lt basal ganglia
기타진단	Hemiplegia, Rt / Hypertension / Dysphagia
수술명	Craniotomy and hematoma removal (2030-09-05)

응급실기록

내원 경위	자택에서 대화 중 갑자기 쓰러져 119로 이송. 외상력 없음
발생 시각	내원 1시간 전
활력징후	BP 202/118 mmHg, HR 92
신경학적 검사	GCS 9점, 우측 상하지 근력 1등급, 우측 바빈스키 양성

검사결과

뇌 CT (9/05)	좌측 기저핵에 42 mL 고음영 혈종, 정중선 편위 8 mm. 외상성 골절 없음
뇌 CT 혈관조영	동맥류나 혈관기형 소견 없음
뇌 MRI (9/12)	좌측 기저핵 혈종 흡수기 소견. 새로운 경색 없음
연하기능검사 (9/20)	비디오투시에서 흡인 소견. 경관 영양 유지

경과기록

9/05	응급 개두술 및 혈종제거술 시행
9/08	의식 호전, GCS 13점
9/14	우측 편마비 지속, 재활치료 시작
9/20	연하곤란으로 비위관 영양 유지
9/30	재활병원으로 전원

투약기록

기타 투약	항고혈압제, 삼투압이뇨제, 항경련제

1 손상의 장으로 분류하지 못하게 하는 근거다 ✓ 정답
2 출혈 부위의 4단위를 확정하게 하는 근거다
3 편마비의 발생 시점을 확정하게 하는 근거다
4 주된 수술의 선정을 결정하게 하는 근거다
5 문진 기재일 뿐이므로 분류에 영향이 없다

해설

두개내출혈은 외상성과 비외상성이 서로 다른 장에 분류된다. 외상력이 없다는 기재는 손상의 장으로 분류하지 못하게 하고 순환계통의 질환으로 분류하게 하는 직접적 근거다.

같은 주제 다음 문제갑상선 결절로 수술받은 이 환자의 주된병태 선정으로 옳은 것은?이 문제가 수록된 문제집[국시대비] 실전 문제로 끝내는 보건의료정보관리 실기 문제은행12,900원

외상력이 없다는 기재는 단순한 문진 기록이 아니라, 해당 뇌출혈이 외부의 물리적 힘에 의한 손상이 아니라 자발성 뇌내출혈(spontaneous intracerebral hemorrhage, SICH)임을 가리키는 분류의 근거가 된다. 보기 1번의 표현처럼 ‘손상의 장’으로 분류하지 못하게 하는 핵심 단서로 작동한다.

외상력 없음이 가지는 분류적 의미
응급실기록에서 “외상력 없음”이라고 적는 것은 환자의 현재 상태가 낙상, 교통사고, 폭행 등 외부 요인에 의해 발생한 것이 아니라는 사실을 의무기록에 못박는 행위다. 이 환자의 주진단은 좌측 기저핵 뇌내출혈(Intracerebral hemorrhage, Lt basal ganglia)이고, 뇌 CT에서도 “외상성 골절 없음”이 확인되었다. 따라서 이 출혈은 외상성 두개내출혈(traumatic intracranial hemorrhage)이 아니라 자발성 뇌내출혈로 분류되어야 하며, 이는 손상 및 중독의 외인 분류(S00–T98)가 아니라 순환기계통 질환(I60–I69)으로 코딩되는 근거가 된다.

자발성 뇌내출혈의 임상적 특징
근거 자료 ^[1]은 고혈압성 기저핵 뇌내출혈을 “spontaneous intracerebral hemorrhage (SICH), particularly hypertensive basal ganglia hemorrhage”로 명시하며, 이를 높은 사망률과 장애를 동반하는 중증 뇌졸중 아형으로 기술하고 있다. 이 환자의 경우 내원 당시 혈압이 202/118 mmHg로 측정되었고, 뇌 CT 혈관조영에서 동맥류나 혈관기형 소견이 없었으므로 고혈압성 자발성 뇌내출혈로 판단할 수 있다. 외상력이 없다는 기재는 이러한 병인적 추론을 뒷받침하는 일차적 단서이며, 외상성 출혈을 배제함으로써 고혈압성 출혈이라는 진단적 방향을 고정시킨다.

외상 배제가 치료 및 분류에 미치는 영향
근거 자료 ^[2]와 ^[3]은 모두 자발성 뇌내출혈(spontaneous ICH)을 전제로 혈종 분할, 혈종 확장 예측, 출혈 원인 분류를 다루고 있다. 이는 임상 현장에서 외상성과 비외상성 출혈을 구분하는 것이 단순한 기록 이상의 의미를 가진다는 점을 보여준다. 외상성 뇌출혈이라면 손상 기전에 따른 추가 검사나 법적 보고, 보험 분류가 달라질 수 있지만, 자발성 출혈로 확정되면 고혈압 관리, 항고혈압제 투여, 재출혈 예방에 초점을 둔 치료 경로가 설정된다. 이 환자에게 시행된 개두술 및 혈종제거술(Craniotomy and hematoma removal) 역시 자발성 기저핵 출혈의 응급 수술 적응에 해당한다.

오답 보기의 오류 지점
보기 2의 “출혈 부위의 4단위”는 이 자료에서 확인되지 않는 표현이며, 출혈 부위는 CT 영상으로 확정하지 외상력 문진으로 확정하지 않는다. 보기 3의 편마비 발생 시점은 신경학적 검사와 영상 소견으로 추정하는 것이지 외상력 유무와 직접 연결되지 않는다. 보기 4의 주된 수술 선정은 혈종의 크기, 위치, 의식 수준, 정중선 편위 등이 결정하는 사안이다. 보기 5는 외상력 기재를 단순 문진으로 치부하지만, 실제로는 외상성 대 비외상성 출혈을 가르는 분류의 결정적 근거가 되므로 적절하지 않다. 근거 자료 ^[4]에서도 “nontraumatic intracerebral hemorrhage”라는 용어를 사용해 비외상성 여부가 환자군 정의의 기준이 됨을 보여준다.

참고 문헌 (논문 출처)

[1]
Predictors of prolonged mechanical ventilation after surgery for hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage: a retrospective cohort study.일반논문Xie G, Yang Z, Zou D, Jiang Y, Chen S, He L, Zou Y. (2026) · DOI: 10.3389/fmed.2026.1797872
[2]
A Non-contrast CT-based Multi-Task Learning Framework for Co-segmenting Hematoma and Edema and Predicting Hematoma Expansion in Spontaneous Intracerebral Hemorrhage.일반논문Zhou L, Zhou J, Zhou H, Xu H, Zhou Z. (2026) · DOI: 10.1093/bjr/tqag179
[3]
Radiomics-Based AI Model to Assist Clinicians in Intracranial Hemorrhage Diagnosis: External Validation Study.일반논문Angkurawaranon S, Jitmahawong N, Unsrisong K, Thabarsa P, Madla C, Vuthiwong W, Sudsang T, Angkurawaranon C, Traisathit P, Inkeaw P. (2025) · DOI: 10.2196/81038
[4]
Severity-Stratified Hyponatremia Is Associated with Increased Mortality and Complications in Nontraumatic Intracerebral Hemorrhage.일반논문Amasa S, Reddy V, Mitchell M, Sankarappan K, Hernandez S, Taghlabi K, Faraji AH. (2026) · DOI: 10.3390/jcm15103964

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