part34. 보건의료정보관리실무 - 18개 분야 차트 분류

(1) 시험의 형식

① 전체 구성

국가시험은 모두 230문제이며 1점씩 배점되고 시험시간은 295분이다.

이 가운데 실기시험이 40문제이며 보건의료정보관리실무에 관한 것을 묻는다.

실기시험도 객관식 5지 선다형으로 출제된다.

환자의 의무기록을 제시하고 그 기록에서 분류할 내용을 찾아 부호를 고르게 하는 방식이다.

② 차트의 구성

실기시험에는 풀 차트 3개와 요약 차트 2개가 출제된다.

풀 차트는 여러 서식이 모두 붙어 있는 의무기록 전체이고 요약 차트는 퇴원요약을 중심으로 간추린 기록이다.

차트 하나마다 여러 문항이 딸려 나오므로 차트 한 개를 잘못 읽으면 여러 문항을 함께 잃는다.

③ 분야의 배분

신생물 차트와 손상 및 중독 차트가 각각 한 개씩 반드시 출제된다.

나머지 분야에서 내과 한 개, 외과 한 개, 그 밖의 진료과 한 개가 출제된다.

따라서 신생물과 손상·중독은 반드시 준비하여야 하고 나머지는 계통을 고루 익혀 두어야 한다.

④ 핵심 요약표

(2) 18개 분야와 분류표의 장

① 대응 관계

실기시험의 18개 분야는 한국표준질병·사인분류(KCD)의 장과 대응한다.

열여덟 번째 분야인 기타는 혈액 및 조혈기관의 질환과 면역기전을 침범하는 특정 장애, 정신 및 행동 장애, 선천기형·변형 및 염색체 이상의 세 장을 묶은 것이다.

증상과 이상 소견의 장, 질병이환 및 사망의 외인의 장은 독립된 분야로 제시되지 않으나 차트 안에서 함께 다루어진다.

② 분야와 부호 범위

③ 유의할 점

출제범위 공지에는 분야의 이름만 있고 부호 범위는 없으므로 위의 부호 범위는 분류표의 장에 맞추어 정리한 것이다.

현재 시행 중인 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD-9)로 2026년 1월 1일부터 시행되었다.

KCD-9에서는 세분류가 일부 신설되고 삭제되었으며 신생물의 형태분류가 ICD-O-3.2를 기준으로 정비되었다.

장의 구성과 부호 범위는 종전과 같다.

(1) 읽는 순서

① 풀 차트를 읽는 순서

첫째, 퇴원요약에서 진단명, 수술명, 재원기간, 퇴원형태를 먼저 확인하여 전체 그림을 잡는다.

둘째, 입원기록에서 입원 사유와 현병력, 과거력을 확인한다.

셋째, 수술기록에서 실제로 시행한 수술의 내용과 접근 방법, 절제 범위를 확인한다.

넷째, 병리검사 결과지에서 조직학적 진단과 원발부위, 침범 깊이를 확인한다.

다섯째, 검사 결과지에서 진단을 뒷받침하는 수치를 확인한다.

여섯째, 경과기록에서 입원 중에 새로 생긴 병태와 치료 경과를 확인한다.

일곱째, 의사지시기록과 투약기록에서 실제로 무엇을 치료하였는지 확인한다.

여덟째, 간호기록에서 앞의 기록으로 확인되지 않은 사실을 보충한다.

② 퇴원요약을 그대로 믿지 않는 이유

퇴원요약의 진단명은 작성자가 요약한 것이므로 본문의 기록과 다를 수 있다.

퇴원요약에 적힌 진단이 실제 치료 내용과 맞지 않으면 본문의 기록을 따른다.

퇴원요약에 빠진 병태가 경과기록이나 투약기록에서 확인되면 기타 병태로 넣는다.

③ 요약 차트를 읽는 방법

요약 차트는 서식이 적으므로 퇴원요약과 수술기록, 병리 결과에 정보가 집중되어 있다.

제시된 정보만으로 판단하고 기록에 없는 내용을 추정하여 부호를 주지 않는다.

(2) 서식별로 확인할 것

① 핵심 요약표

(3) 색인의 사용

① 선도어 찾기

색인에서 먼저 찾아야 할 말을 선도어라 하며 대개 질병의 이름이나 병태의 이름이다.

부위나 형용사는 선도어가 아니라 그 아래에 딸린 수식어가 된다.

A가 B로 인한 것이라는 형태의 진단명에서는 결과인 A가 아니라 분류에서 지시하는 쪽을 선도어로 삼는다.

손상은 손상의 종류를, 중독은 중독을 일으킨 물질을, 합병증은 합병증의 이름이나 원인이 된 처치를 선도어로 찾는다.

수식어는 들여쓰기로 단계를 나타내며 대시의 개수가 많을수록 하위 단계다.

② 색인의 기호와 지시어

둥근괄호 안의 말은 있어도 없어도 부호가 달라지지 않는 비필수 수식어다.

각괄호 안의 말은 같은 뜻의 다른 말이거나 참고 사항이다.

참조(see)는 그 자리에서 부호를 주지 않으니 지시한 다른 용어로 반드시 가라는 뜻이다.

도 참조(see also)는 기록에 추가 정보가 있을 때 다른 용어도 함께 보라는 뜻이다.

병태 참조(see condition)는 부위나 형용사가 아니라 병태의 이름으로 찾으라는 뜻이다.

NOS는 상세불명, NEC는 달리 분류되지 않은이라는 뜻이다.

색인에서 얻은 부호는 반드시 제1권에서 확인하고 포함과 제외, 장과 절의 주를 읽는다.

(4) 자주 하는 실수

① 실수의 유형

퇴원요약만 보고 본문을 확인하지 않아 재선정이 필요한 주된 병태를 놓친다.

과거력에 적힌 병태를 이번 진료와 무관한데도 기타 병태로 넣는다.

입원 중에 잠깐 나타났다가 사라진 증상을 기타 병태로 넣는다.

기록에 명시되지 않은 수식어를 추정하여 더 자세한 부호를 준다.

결합분류가 있는데도 두 병태에 각각 부호를 준다.

손상에 외인 부호를 붙이지 않는다.

편측성이나 재태기간처럼 세분류가 필요한 항목을 확인하지 않는다.

(1) 주된 병태의 선정

① 원칙과 재선정

주된 병태는 진료가 끝난 뒤에 진단된 것으로 환자의 치료나 검사를 주로 필요하게 한 병태다.

증상이 주된 병태로 적혀 있고 원인 질환이 진단되어 치료되었으면 원인 질환을 고른다.

경미한 병태가 주된 병태로 적혀 있고 더 중요한 병태를 치료하였으면 중요한 병태를 고른다.

모호한 표현이 주된 병태로 적혀 있고 더 자세한 표현이 다른 곳에 있으면 자세한 표현을 고른다.

주된 병태가 둘 이상이면 자원을 가장 많이 소모한 병태를 고른다.

② 기타 병태의 선정

기타 병태는 이번 진료 기간에 함께 치료하였거나 진료에 영향을 준 병태다.

약을 쓰거나 검사를 하거나 재원기간을 늘린 병태는 기타 병태가 된다.

과거에 있었으나 이번 진료에 영향을 주지 않은 병태는 넣지 않는다.

잠깐 나타났다가 사라진 일시적인 증상도 넣지 않는다.

(2) 주된 수술의 선정

① 원칙

의료행위의 부호는 진료비 청구에 쓰이는 건강보험의 행위 분류를 기준으로 부여한다.

주된 수술은 주된 병태를 치료하기 위하여 시행한 수술이다.

여러 수술을 하였으면 주된 병태의 치료와 가장 관련이 크고 위험과 자원 소모가 큰 수술을 고른다.

진단을 위한 수술과 치료를 위한 수술이 함께 있으면 치료를 위한 수술을 고른다.

시행하려다 중단하였으면 실제로 시행한 범위까지만 분류한다.

개복으로 전환하였으면 최종적으로 시행한 접근 방법에 따라 분류한다.

(3) 부호 부여에서 놓치기 쉬운 것

① 반드시 확인할 항목

이중분류가 필요한 병태는 검표 부호를 먼저 쓰고 별표 부호를 뒤에 쓴다.

결합분류가 있으면 하나의 부호로 나타내고 그 안에 포함된 병태에 부호를 더 주지 않는다.

손상과 중독에는 외인 부호를 부가하며 외인 부호는 단독으로 주된 병태가 될 수 없다.

분만한 산모의 기록에는 분만의 결과 부호를, 신생아의 기록에는 출생 부호를 부가한다.

편측성, 재태기간, 부위처럼 다섯 자리 이상의 세분류가 필요한지 확인한다.

입원 시 상병 지표를 물으면 입원 당시에 이미 있었는지를 기록으로 판단한다.

② 이중분류의 대표적인 예

검표 부호는 원인이 되는 기저질환에, 별표 부호는 그 질환이 특정 장기에 나타난 것에 부여한다.

③ 후유증의 분류

후유증은 원인이 된 병태가 이미 끝난 뒤에 남아 있는 상태다.

현재 남아 있는 병태를 먼저 분류하고 후유증 부호를 뒤에 붙인다.

이중분류로 나타내는 병태의 후유증은 별표가 아니라 검표에 해당하는 원인질환 계통의 후유증 항목으로 간다.

④ 처치의 합병증

처치 뒤에 생긴 합병증은 달리 분류되지 않은 처치의 합병증 항목이나 해당 장기의 처치후 장애 항목에 분류한다.

처치후 장애 항목은 내분비, 신경, 눈, 귀, 순환, 호흡, 소화, 근골격, 비뇨생식의 각 장에 마련되어 있다.

합병증을 일으킨 처치를 나타내는 외인 부호를 함께 부가한다.

처치후 장애 항목은 사망의 원사인으로는 쓰지 않는다.

⑤ 입원 시 상병 지표

입원 시 상병 지표는 각 상병이 입원할 당시에 이미 있었는지를 나타내는 표시다.

입원 당시에 이미 있었으면 있음, 입원한 뒤에 생겼으면 없음으로 표시한다.

기록만으로는 판단할 수 없으면 판단 불가, 임상적으로 결정할 수 없으면 미결정으로 표시한다.

외인 부호와 분만의 결과처럼 상병이 아닌 부호는 표시 대상에서 제외한다.

⑥ 핵심 요약표

(1) 신생물 차트

① 확인할 것

원발부위인지 전이된 속발부위인지를 먼저 가른다.

병리검사 결과지에서 조직학적 진단명과 원발부위를 확인한다.

전이된 부위는 속발성 악성신생물의 항목에 분류하며 림프절, 호흡·소화기관, 그 밖의 부위로 나뉘어 있다.

원발부위를 알 수 없으면 원발부위 불명의 악성신생물 항목으로 분류한다.

한 장기 안에서 인접한 두 부위에 걸쳐 있고 시작한 곳을 알 수 없으면 중복병소의 세분류를 쓴다.

부위가 상세하지 않으면 상세불명의 세분류를 쓴다.

행동양식이 악성인지, 상피내인지, 양성인지, 양태 불명인지를 확인한다.

상피내신생물은 별도의 항목에, 양성신생물과 양태 불명 신생물도 각각 별도의 항목에 분류한다.

② 형태분류

종양의 형태는 국제질병분류 종양학(ICD-O)의 형태부호로 나타내며 현행 KCD-9는 ICD-O-3.2를 기준으로 한다.

형태부호는 조직학을 나타내는 네 자리 숫자와 사선 뒤의 행동양식 한 자리로 이루어지며 분류표의 부록에서는 앞에 M을 붙여 표기한다.

행동양식은 0이 양성, 1이 양태 불명 또는 경계성, 2가 상피내, 3이 악성 원발, 6이 악성 전이, 9가 악성이나 원발인지 전이인지 불확실한 것을 뜻한다.

다만 암등록에서는 6과 9를 쓰지 않고 3으로 기록한다.

행동양식 뒤에 분화도나 세포의 유래를 나타내는 자리가 따로 있는 경우도 있다.

신생물 일람표를 쓸 때에는 형태를 먼저 색인에서 찾고 그 지시에 따라 부위를 찾는다.

③ 치료 목적 입원

항암화학요법이나 방사선요법만을 위하여 입원한 경우에는 그 요법을 주된 병태로 하고 종양을 기타 병태로 분류한다.

종양의 절제를 위하여 입원하였으면 종양이 주된 병태가 된다.

수술 후 남아 있는 종양이 없고 추적관찰만 하는 경우에는 신생물의 개인력 부호를 사용한다.

④ 핵심 요약표

암등록에서는 /6과 /9를 사용하지 않고 /3으로 기록한다.

(2) 손상 및 중독 차트

① 손상의 분류

손상은 손상을 입은 부위와 손상의 종류에 따라 분류한다.

여러 부위를 다쳤으면 각 부위별로 분류하고 가장 중한 손상을 주된 병태로 삼는다.

각 손상의 성질에 대한 기록이 충분하지 않을 때에만 다발성 손상 항목을 사용한다.

골절은 어느 부위인지, 개방성인지 폐쇄성인지를 확인한다.

골절 항목에는 다섯 번째 자리에 0을 붙이면 폐쇄성, 1을 붙이면 개방성을 나타내는 세분류가 마련되어 있다.

개방성인지 폐쇄성인지 기록에 없으면 폐쇄성으로 본다.

두부 손상은 의식소실의 유무와 지속시간을 확인한다.

② 외인 부호

손상과 중독의 부호에는 그 원인을 나타내는 외인 부호를 반드시 부가한다.

외인 부호는 어떻게 일어났는지, 어디에서 일어났는지, 무엇을 하다가 일어났는지를 나타낸다.

교통사고는 사고의 종류와 다친 사람이 어떤 위치에 있었는지를 함께 확인한다.

외인 부호는 단독으로 주된 병태가 될 수 없다.

③ 중독과 부작용

바르게 투여한 약물로 생긴 반응은 부작용으로 보아 나타난 병태를 주된 병태로 하고 치료상 사용의 외인 부호를 부가한다.

잘못 투여하였거나 과량으로 투여하여 생긴 반응은 중독으로 보아 중독 부호를 주된 병태로 한다.

중독에는 사고, 고의적 자해, 가해, 의도 미확인 가운데 해당하는 외인 부호를 부가한다.

약물 및 화학물질 표에서 물질을 찾아 해당하는 열의 부호를 고른다.

④ 처치의 합병증

수술이나 처치 뒤에 생긴 합병증은 합병증 부호로 분류한다.

합병증을 일으킨 처치를 나타내는 외인 부호를 함께 부가한다.

(1) 감염성 질환과 내분비·대사 질환

① 특정 감염성 및 기생충성 질환

감염이 특정 장기에 생긴 것으로 그 장기의 장에 분류 항목이 있으면 그 장의 부호를 쓴다.

이때 원인이 되는 병원체를 나타내는 부가 부호를 함께 줄 수 있다.

결핵, 바이러스간염, 후천면역결핍증후군은 이 장에 분류한다.

패혈증은 이 장에 분류하며 원인균이 확인되면 그에 맞는 세분류를 고른다.

감염성 질환의 후유증을 나타내는 항목이 따로 마련되어 있다.

② 내분비, 영양 및 대사 질환

당뇨병은 제1형, 제2형 등 유형을 먼저 가르고 합병증에 따라 네 자리 세분류를 고른다.

당뇨병의 합병증은 당뇨병 부호로 나타내고 필요하면 해당 장기의 부호를 부가한다.

갑상샘기능항진증과 기능저하증, 갑상샘종을 구분한다.

비만, 고지혈증, 수분·전해질 이상도 이 장에 분류한다.

③ 혈액·면역과 정신 및 행동 장애

빈혈은 원인에 따라 철결핍빈혈, 거대적혈모구빈혈, 재생불량빈혈, 용혈빈혈로 나뉜다.

혈우병과 자색반, 응고장애도 이 장에 분류한다.

백혈병과 림프종은 혈액의 장이 아니라 신생물의 장에 분류한다.

정신 및 행동 장애에는 치매, 조현병, 기분장애, 알코올 및 약물 사용 장애가 포함된다.

다른 질환에 의한 치매는 원인질환과 함께 이중분류한다.

(2) 신경계통과 감각계통

① 신경계통의 질환

뇌수막염과 뇌염, 간질, 파킨슨병, 알츠하이머병이 이 장에 분류된다.

알츠하이머병은 신경계통의 장에, 그로 인한 치매는 정신 및 행동 장애의 장에 이중분류한다.

뇌혈관질환은 신경계통의 장이 아니라 순환계통의 장에 분류한다.

중추신경계통 염증성 질환의 후유증을 나타내는 항목이 따로 있다.

② 눈 및 눈 부속기의 질환

백내장, 녹내장, 결막염, 사시, 굴절이상이 이 장에 분류된다.

백내장은 노년백내장인지 다른 원인에 의한 것인지를 가른다.

당뇨병망막병증은 당뇨병 부호와 눈의 부호를 함께 쓰는 이중분류의 대표적인 예다.

수정체 수술은 포괄수가제 질병군에 속하므로 질병군 분류와도 이어진다.

③ 귀 및 유돌의 질환

중이염, 난청, 어지럼증, 이명이 이 장에 분류된다.

중이염은 급성인지 만성인지, 화농성인지 장액성인지를 가른다.

난청은 전음성인지 감각신경성인지, 어느 쪽 귀인지를 확인한다.

(1) 순환·호흡·소화계통

① 순환계통의 질환

고혈압은 본태고혈압인지, 심장질환이나 신장질환을 동반한 것인지를 가른다.

고혈압에 심장질환이나 신장질환이 동반되면 결합분류 항목을 사용한다.

허혈심장질환에서는 협심증인지 심근경색증인지를 가르고 급성인지 진구성인지를 확인한다.

뇌혈관질환은 출혈인지 경색인지를 가르고 부위를 확인한다.

뇌혈관질환의 후유증을 나타내는 항목이 따로 있으며 마비와 같은 잔존 증상이 있을 때 사용한다.

② 호흡계통의 질환

폐렴은 원인 미생물이 확인되면 그에 맞는 항목을, 확인되지 않으면 상세불명의 항목을 고른다.

만성폐쇄성폐질환은 급성 악화의 유무를 확인한다.

천식은 유형과 급성 중증 발작의 유무를 확인한다.

폐결핵은 호흡계통의 장이 아니라 감염성 질환의 장에 분류한다.

편도 및 아데노이드 수술은 포괄수가제 질병군에 속한다.

③ 소화계통의 질환

담석증은 담낭의 돌인지 담관의 돌인지, 담낭염이나 담관염을 동반하는지에 따라 결합분류 항목을 고른다.

충수염은 급성인지, 복막염이나 농양을 동반하는지를 확인한다.

탈장은 부위와 폐쇄·괴저의 유무, 편측성을 확인한다.

위궤양과 십이지장궤양은 출혈, 천공, 폐쇄의 유무를 확인한다.

충수절제술, 탈장수술, 항문 및 항문주위 수술은 포괄수가제 질병군에 속한다.

간경변증과 알코올간질환은 소화계통의 장에 분류한다.

(2) 피부·근골격·비뇨생식계통

① 피부 및 피하조직의 질환

피부염과 습진, 두드러기, 감염성 피부질환이 이 장에 분류된다.

욕창은 발생 부위와 단계를 확인한다.

화상은 피부의 장이 아니라 손상의 장에 분류한다.

② 근골격계통 및 결합조직의 질환

관절증과 추간판장애, 척추증, 골다공증이 이 장에 분류된다.

추간판장애는 경추인지 요추인지, 신경뿌리병증을 동반하는지를 확인한다.

골절은 근골격계통의 장이 아니라 손상의 장에 분류하되 병적 골절은 이 장에 분류한다.

근골격계통의 부호는 부위를 나타내는 세분류가 있는 경우가 많다.

③ 비뇨생식계통의 질환

신부전은 급성인지 만성인지를 가르고 만성이면 단계를 확인한다.

요로결석은 부위를 확인하고 요로감염은 부위와 원인균을 확인한다.

전립선비대증과 전립선염이 이 장에 분류된다.

자궁근종은 자궁의 평활근종이므로 신생물의 장에 분류한다.

난소의 낭종은 원칙적으로 이 장의 난소·난관 및 넓은인대의 비염증성 장애에 분류한다.

난포낭종, 황체낭종처럼 기능성인 낭종이 여기에 해당한다.

다만 낭선종이나 유피낭종처럼 조직학적으로 종양인 낭종은 신생물의 장에 분류한다.

낭종이라는 말만 보고 신생물의 장으로 보내지 말고 병리검사 결과지를 반드시 확인한다.

자궁 및 자궁부속기 수술은 악성종양에 대한 것을 제외하고 포괄수가제 질병군에 속한다.

(1) 임신·출산과 신생아

① 임신, 출산 및 산후기

임신 중이거나 분만 중, 산후기에 생긴 병태는 원칙적으로 이 장에 분류한다.

임신과 관련이 없음이 분명한 병태만 다른 장에 분류한다.

제왕절개분만은 그 적응증이 된 병태를 함께 확인한다.

분만한 산모의 기록에는 분만의 결과를 나타내는 부호를 기타 병태로 부가한다.

재태기간에 따른 세분류가 있는 항목은 주수를 확인한다.

제왕절개분만은 포괄수가제 질병군에 속한다.

② 출생전후기에 기원한 특정 병태

출생전후기에 기원한 병태는 나중에 발현하더라도 이 장에 분류한다.

신생아의 기록에는 출생 장소와 단태·다태의 구분을 나타내는 부호를 사용한다.

재태기간과 출생체중에 따른 항목이 있으므로 두 값을 모두 확인한다.

산모의 상태가 신생아에게 영향을 준 경우를 나타내는 항목이 따로 있다.

③ 선천기형, 변형 및 염색체 이상

선천기형은 발견 시기와 관계없이 이 장에 분류한다.

심실중격결손과 같은 선천심질환, 구순열과 구개열, 다운증후군이 여기에 속한다.

(2) Z부호와 U부호

① 건강상태 및 보건 서비스 접촉에 영향을 주는 요인

병이 아닌 이유로 의료기관을 찾은 경우에 사용하는 부호다.

건강검진, 예방접종, 추적관찰, 재활, 검사만을 위한 방문이 여기에 해당한다.

항암화학요법이나 방사선요법만을 위한 입원도 이 부호를 주된 병태로 한다.

인공항문이나 인공관절과 같은 인공물의 상태, 장기의 결여 상태를 나타내는 부호도 있다.

질병의 개인력과 가족력을 나타내는 부호도 이 장에 있으며 악성신생물의 개인력이 대표적이다.

감염병의 보균자 상태를 나타내는 부호가 있어 증상 없이 정기검사를 받으러 온 보균자에게 사용한다.

의심되던 질병이 검사로 배제되었으면 의심되는 질병에 대한 관찰 항목을 사용한다.

이 부호는 주된 병태가 될 수 있으나 사망의 원사인으로는 쓰지 않는다.

② 특수목적 코드

특수목적 코드는 새로 생긴 질환이나 항생제 내성처럼 임시로 필요한 항목을 담는다.

한국표준질병·사인분류에서는 한의 분류가 이 부호를 사용한다.

③ 증상과 이상 소견

진단이 내려지지 않았을 때에만 증상과 이상 소견의 부호를 주된 병태로 사용한다.

원인 질환이 밝혀졌으면 그 질환을 주된 병태로 하고 증상에는 부호를 주지 않는다.

검사만 시행하고 확진되지 않은 채 퇴원하였으면 증상으로 분류한다.

(1) 부호를 확정하기 전 점검표

① 점검 항목

첫째, 주된 병태를 재선정하여야 하는 경우에 해당하지 않는지 확인한다.

둘째, 기타 병태가 실제로 이번 진료에 영향을 주었는지 확인한다.

셋째, 결합분류로 하나의 부호를 주어야 하는지 확인한다.

넷째, 이중분류가 필요한지 확인하고 검표와 별표의 순서를 지킨다.

다섯째, 손상과 중독이면 외인 부호를 부가하였는지 확인한다.

여섯째, 신생물이면 원발과 속발, 행동양식을 확인한다.

일곱째, 다섯 자리 이상의 세분류가 필요한지 확인한다.

여덟째, 색인에서 얻은 부호를 제1권에서 확인하고 포함과 제외를 읽었는지 확인한다.

② 시간 배분

풀 차트는 서식이 많으므로 먼저 퇴원요약과 수술기록, 병리 결과로 뼈대를 잡는다.

한 문항에 매달리지 말고 확실한 문항부터 처리한 뒤 돌아온다.

같은 차트에 딸린 문항은 서로 연결되므로 앞 문항의 판단이 뒤 문항의 단서가 된다.

(2) 암등록과의 연결

① 신생물 차트에서 이어지는 것

신생물 차트에서 확인한 원발부위와 조직학적 진단은 그대로 암등록의 항목이 된다.

원발부위는 병리검사 결과를 최우선으로 하며 병리 결과가 없으면 영상검사와 임상 소견의 순서로 판단한다.

최종진단방법은 원발부위의 조직학적 확진, 전이부위의 조직학적 확진, 세포검사, 영상검사, 임상진단의 순서로 근거의 강도가 정해진다.

한 사람에게 원발암이 둘 이상 있으면 다중원발의 규칙에 따라 각각 등록한다.

요약병기는 국한, 국소, 원격, 미상으로 침범의 범위를 나타낸다.

초치료는 진단 후 처음으로 시행한 치료를 뜻하며 수술, 항암화학요법, 방사선치료 등을 기록한다.

(3) 보건의료정보관리자의 실무와의 연결

① 실무에서의 의미

실기시험은 실제 병원에서 하는 퇴원분석과 분류 업무를 그대로 옮겨 놓은 것이다.

정확한 분류는 진료비 청구, 질병 통계, 질병군 결정, 암등록의 기초가 된다.

기록이 불충분하여 분류할 수 없으면 담당 의사에게 보완을 요청하는 것이 원칙이다.

추정하여 부호를 주는 것은 시험에서도 실무에서도 허용되지 않는다.