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문제

주진단에 양손이라고 기재된 것이 분류에서 갖는 의미로 옳은 것은?

[ 의무기록 ] ○○병원 · 등록번호 30-0311 · 여 / 57세 · 류마티스내과 [요약 차트]
퇴원요약
입원일2030-08-19
퇴원일2030-08-27 (재원 9일)
퇴원형태퇴원(호전)
주진단Seropositive rheumatoid arthritis, both hands, moderate
기타진단Rheumatoid nodule / Anemia of chronic disease / Osteoporosis
수술명시행하지 않음

입원기록
주호소양손 관절 통증과 아침 강직 악화, 2개월간
현병력6년 전 류마티스관절염 진단 후 외래 추적 중. 2개월 전부터 양손 중수지관절과 근위지관절 통증이 심해지고 아침 강직이 2시간 이상 지속되어 치료 조정 위해 입원
과거력스테로이드 장기 복용. 골절력 없음

검사결과
면역검사류마티스인자 양성(148 IU/mL), 항CCP항체 양성
염증지표ESR 62 mm/hr, CRP 3.8 mg/dL
일반혈액검사Hb 10.2 g/dL, MCV 88 fL, 혈청철 낮음, 페리틴 상승
영상검사양손 X-ray에서 관절주위 골감소와 미란. 흉부 X-ray 정상
골밀도검사요추 T-score −2.8

경과기록
8/19입원 후 스테로이드 증량 및 항류마티스제 조정
8/22좌측 팔꿈치 신전면에 피하 결절 확인, 류마티스결절로 판단
8/25통증과 강직 호전, 아침 강직 30분으로 감소
8/27퇴원

투약기록
항류마티스제Methotrexate 경구, 엽산 병용
기타 투약Prednisolone, 칼슘·비타민D, 위장보호제
해설
류마티스관절염 부호에는 침범 관절 부위를 나타내는 세분류가 있다. 양손이라는 기재는 그 부위 세분류를 결정하는 근거이며 혈청검사 결과나 중증도와는 별개의 자리에 표기된다.
같은 주제 다음 문제갑상선 결절로 수술받은 이 환자의 주된병태 선정으로 옳은 것은?

임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 류마티스관절염 1. 혈청검사 결과가 항목을 가른다: 류마티스관절염은 혈청검사양성과 그 밖의 것으로 크게 나뉜다. 류마티스인자 결과가 분류의 출발점이다.
2. 부위 세분류: 류마티스관절염 부호에는 침범 관절 부위를 나타내는 부위 세분류가 있다. 주진단에 기재된 침범 관절을 확인한다.
3. 중증도 세분류: 일부 항목에는 경도·중등도·중증·상세불명을 표기하는 자리가 있다. 주진단의 표현과 임상 기재를 함께 본다.
4. 만성질환 빈혈: 혈청철이 낮으면서 페리틴이 상승한 양상은 철결핍빈혈과 구분된다. 만성질환에 의한 빈혈로 판단하는 근거다.
5. 류마티스결절: 관절 외 병변이며 진료 중 새로 확인되었다. 관절염 부호에 포함시키지 않고 별도로 검토한다.
6. 약제 유발 골다공증: 스테로이드 장기 복용력과 T-score −2.8이 함께 있다. 약제 유발 여부에 따라 골다공증의 분류항목이 달라진다.
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