리듬 단서 P파는 규칙적인데 일부 P파 뒤에 QRS가 갑자기 탈락하고, 전도된 박동의 PR 간격은 거의 일정하다. 이는 Mobitz type II second-degree AV block을 의심하게 하는 패턴이다. 넓은 QRS가 동반되면 infranodal conduction disease 가능성이 더 커진다.
불안정성 판단 이 환자는 혈압 78/46 mmHg, 의식 저하, 흉부 불편감이 있다. ACLS bradycardia pathway에서는 이런 소견을 bradycardia with cardiopulmonary compromise로 보고 즉시 치료 분기로 들어간다.
Atropine은 증상성 서맥의 초기 약물로 사용할 수 있지만, Mobitz II나 high-degree AV block에서는 반응이 제한적일 수 있고 complete heart block으로 악화될 위험이 있다. 그래서 이 문항의 핵심은 atropine 최대용량을 기다리지 말고 pacing을 준비하는 것이다.
우선 처치 팀 리더는 transcutaneous pacing을 즉시 준비하게 하고, 가능하면 진정/진통을 병행하되 pacing을 지연하지 않는다. 동시에 전문가 상담, transvenous pacing 준비, 원인 평가를 진행한다. Epinephrine 또는 dopamine infusion은 pacing이 지연되거나 보조 혈역학 지지가 필요할 때 사용할 수 있다.
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