응급실 모니터 구역에서 72세 남자가 갑자기 혼돈과 식은땀을 보인다. 맥박은 약하게 촉지되며, 혈압은 68/40 mmHg, 심박수는 28회/분, 피부는 차갑고 축축하다. 산소 공급과 IV 확보가 진행 중이고, 현재 모니터 리듬은 다음과 같다. 이 상황에 대한 가장 적절한 판단과 처치는?
쇼크를 동반한 맥박 있는 서맥에서 unstable bradycardia로 판단하고 즉시 개입하는 ACLS 접근을 고른다.
이 환자는 맥박이 촉지되므로 아직 cardiac arrest는 아니다. 하지만 수축기 혈압 68 mmHg, 혼돈, 식은땀, 차갑고 축축한 피부가 있어 장기 관류가 떨어진 쇼크 상태로 보아야 한다. 리듬은 완전 방실차단 양상의 느린 보충리듬이므로 서맥이 쇼크의 원인일 가능성이 높다.
핵심 판단: bradycardia with shock은 맥박 있는 불안정 서맥이다. 관찰이나 12유도 ECG 대기가 아니라 즉시 ACLS 서맥 알고리즘의 개입 경로로 들어간다.
AHA 성인 서맥 알고리즘은 심박수가 보통 50/min 미만이고 저혈압, 급성 의식 변화, 쇼크 징후, 허혈성 흉부 불편감, 급성 심부전이 있으면 cardiopulmonary compromise로 분류한다. 이때 기도와 산소, cardiorespiratory monitor, 맥박 모니터링을 유지하면서 bradycardia가 지속되면 atropine을 투여하고, 효과가 없거나 지체하면 transcutaneous pacing 및 dopamine 또는 epinephrine infusion을 고려한다.
중요한 함정은 쇼크라는 단어만 보고 CPR과 epinephrine 1 mg bolus로 가는 것이다. 맥박이 있는 한 심정지 알고리즘이 아니라 불안정 서맥 알고리즘이며, 맥박이 사라지면 그때 cardiac arrest 알고리즘으로 전환한다.
72세 남자가 심박수 28회/분, 혈압 68/40 mmHg, 혼돈, 식은땀, 차갑고 축축한 피부를 보인다. 맥박은 약하게 촉지되고 모니터는 완전 방실차단 양상의 서맥을 보인다.
Unstable bradycardia — 느린 심박과 함께 저혈압, 쇼크, 의식 변화, 허혈성 흉통, 급성 심부전 등이 동반되는 상태입니다.
Shock — 순환 부전으로 장기 관류가 부족해 저혈압, 차갑고 축축한 피부, 의식 변화 등이 나타나는 상태입니다.
Hypoperfusion — 조직과 장기에 필요한 혈류와 산소 공급이 충분하지 않은 상태입니다.
Cardiopulmonary compromise — 저혈압, 급성 의식 변화, 쇼크 징후, 허혈성 흉부 불편감, 급성 심부전처럼 즉시 개입이 필요한 심폐 불안정 상태입니다.
Transcutaneous pacing — 피부 전극을 통해 전기 자극을 전달해 느린 심박을 보조하는 응급 pacing 방법입니다.