중환자실에서 81세 남자가 갑자기 어지러움과 흉부 불편감을 호소한다. 의식은 느리게 반응하지만 맥박은 촉지되며, 혈압은 86/50 mmHg, 심박수는 32회/분이다. 산소 공급, 심전도 모니터링, IV 확보를 시작했고 모니터 리듬은 다음과 같다. 이 리듬과 ACLS 접근에 대한 설명으로 가장 적절한 것은?
3도 완전 방실차단의 ECG 특징과 맥박 있는 불안정 서맥에서의 ACLS 접근을 고른다.
1P파가 보이므로 정상 동리듬이며, 저혈압이 있어도 관찰하면서 활력징후만 반복 측정한다.
2P파와 QRS가 서로 독립적인 complete heart block이며, 맥박 있는 불안정 서맥으로 보고 pacing 준비와 전문가 상담을 진행한다.✓ 정답
3Mobitz I block이므로 대부분 양성 경과이며, 증상과 관계없이 즉시 퇴원 교육만 시행한다.
4무맥성 전기활동으로 판단하여 맥박 확인 없이 CPR과 epinephrine 1 mg IV/IO부터 시작한다.
5규칙적인 narrow-complex tachycardia로 판단하여 adenosine 6 mg rapid IV push를 투여한다.
해설
정답은 2번입니다. 이 리듬은 P파와 QRS가 서로 일정한 관계 없이 독립적으로 나타나는 방실 해리이며, 3도 완전 방실차단(complete heart block)에 해당합니다. 환자는 맥박은 있으나 저혈압과 흉부 불편감, 의식 저하가 있어 맥박 있는 불안정 서맥으로 접근해야 합니다. 산소, 모니터링, IV 접근을 유지하면서 transcutaneous pacing 준비와 시행, expert consultation, transvenous pacing 준비를 빠르게 병행합니다. 맥박이 없어지면 그때 cardiac arrest 알고리즘으로 전환합니다.
제시된 리듬은 P파와 QRS가 서로 독립적으로 움직이는 방실 해리가 핵심이다. 심방은 자기 속도로, 심실은 느린 보충리듬으로 뛰는 양상이므로 complete heart block, 즉 3도 방실차단으로 판단한다.
핵심 판단: complete heart block에서 저혈압·흉부 불편감·의식 저하가 동반되면 맥박 있는 불안정 서맥으로 보고 pacing 준비를 포함한 ACLS 서맥 알고리즘을 적용한다.
AHA 성인 서맥 접근은 먼저 맥박을 확인하고, 기도·산소·모니터링·IV 접근을 시행한 뒤 저혈압, 쇼크, 허혈성 흉통, 급성 심부전 같은 compromise가 있는지 본다. 이 사례는 맥박은 있지만 혈압이 낮고 증상이 있으므로 단순 관찰이 아니라 즉시 처치가 필요한 상황이다.
Complete heart block은 atropine 반응이 제한적일 수 있어 transcutaneous pacing 준비와 시행, expert consultation, transvenous pacing 준비를 빠르게 병행해야 한다. 맥박이 사라지면 그때 심정지 알고리즘으로 전환하지만, 현재는 PEA가 아니라 맥박 있는 서맥이다.
81세 남자가 저혈압, 흉부 불편감, 느린 반응을 동반한 서맥을 보인다. 모니터에서는 P파와 QRS가 서로 독립적인 완전 방실차단 양상이 관찰된다.
Complete heart block — 심방 자극이 심실로 전달되지 않아 심방과 심실이 독립적으로 박동하는 3도 방실차단입니다.
AV dissociation — P파와 QRS가 서로 일정한 관계 없이 독립적으로 나타나는 방실 해리입니다.
Escape rhythm — 상위 전도 자극이 심실에 도달하지 않을 때 하위 박동원이 느리게 심실 박동을 만드는 보충리듬입니다.
Symptomatic bradycardia — 느린 심박과 함께 저혈압, 쇼크, 흉통, 의식저하, 급성 심부전 등이 동반되는 상태입니다.
Transcutaneous pacing — 피부 전극을 통해 전기 자극을 주어 심박과 관류를 확보하는 응급 pacing 방법입니다.