응급실에서 77세 남자가 어지러움과 흉부 불편감을 호소한다. 첫 평가에서 맥박은 촉지되고 혈압은 92/58 mmHg, 심박수는 42회/분이다. 산소 공급, 심전도 모니터링, IV 확보를 시행했고 초기 모니터 리듬은 다음과 같다. Atropine 1 mg IV bolus 투여 후 3분 뒤 환자는 더 혼돈되고 식은땀이 심해졌다. 혈압은 72/44 mmHg, 심박수는 28회/분이며 맥박은 아직 약하게 촉지된다. 재평가 리듬은 다음과 같다. 이 시점에서 가장 적절한 다음 처치 묶음은?
서맥 종합 사례: Mobitz II에서 complete heart block으로 악화되고 atropine에 반응하지 않는 불안정 서맥의 우선 처치를 고른다.
1Atropine을 총 3 mg까지 반복한 뒤에도 효과가 없을 때까지 pacing pads 부착을 기다린다.
초기 리듬은 Mobitz II 양상의 고도 방실차단으로 보이고, 재평가에서는 complete heart block으로 악화된 흐름이다. 환자는 맥박은 있으나 혈압 저하, 의식 악화, 식은땀이 동반되어 맥박 있는 불안정 서맥이다.
핵심 판단: Mobitz II/high-grade AV block이 complete heart block으로 악화되고 atropine 후에도 compromise가 지속되면, TCP와 infusion bridge 및 전문가 상담을 지체하지 않는다.
AHA 성인 서맥 알고리즘은 기도와 산소, cardiorespiratory monitoring, 혈압과 산소포화도 감시, IV 접근을 유지하면서 저혈압·급성 의식 변화·쇼크 징후·허혈성 흉부 불편감·급성 심부전 여부를 평가하도록 구성된다. 이 환자는 compromise가 명확하므로 안정 관찰 대상이 아니다.
Atropine 후에도 악화되었고 고도 전도장애가 보이므로 transcutaneous pacing을 즉시 시작하거나 준비한다. 동시에 dopamine 5-20 mcg/kg/min 또는 epinephrine 2-10 mcg/min infusion을 bridge로 사용할 수 있고, expert consultation 및 transvenous pacing 준비를 병행한다. 맥박이 소실되면 그때 cardiac arrest 알고리즘으로 전환한다.
77세 남자가 Mobitz II 양상의 서맥으로 내원했고 atropine 후 complete heart block으로 악화되었다. 맥박은 약하게 남아 있으나 저혈압, 혼돈, 식은땀이 있어 불안정 서맥으로 즉시 개입이 필요하다.
Mobitz type II block — PR 간격이 일정하다가 예고 없이 QRS가 탈락하는 2도 방실차단으로, 완전방실차단으로 진행할 수 있습니다.
Complete heart block — 심방 자극이 심실로 전달되지 않아 P파와 QRS가 독립적으로 나타나는 3도 방실차단입니다.
Unstable bradycardia — 서맥과 함께 저혈압, 의식 변화, 쇼크, 허혈성 흉통, 급성 심부전 등이 동반되는 상태입니다.
Bridge infusion — pacing이나 definitive therapy가 준비될 때까지 dopamine 또는 epinephrine 지속주입으로 관류를 보조하는 치료입니다.
Transvenous pacing — 정맥을 통해 pacing wire를 삽입하여 심장 내에서 직접 전기 자극을 전달하는 임시 또는 전문 pacing 방법입니다.