응급실 모니터 구역에서 74세 남자가 갑작스러운 어지러움과 식은땀을 호소한다. 맥박은 느리지만 촉지되며, 혈압은 78/44 mmHg, 심박수는 34회/분, SpO2는 산소 투여 후 95%이다. 산소 공급, 심전도 모니터링, IV 확보를 시행했고 atropine 1 mg IV bolus를 투여했으나 혈압과 의식저하는 호전되지 않는다. 현재 모니터 리듬은 다음과 같다. 이 상황에서 가장 적절한 다음 처치는?
맥박이 있는 불안정 서맥에서 Mobitz II/high-grade AV block이 의심되고 atropine에 반응하지 않는 경우의 다음 처치를 고른다.
1맥박이 있으므로 12유도 ECG 결과를 기다리며 pacing 준비는 미룬다.
2무맥성 심정지로 간주하고 즉시 CPR과 epinephrine 1 mg IV/IO를 시작한다.
3즉시 transcutaneous pacing을 시작하고 전문가 상담 및 transvenous pacing 준비를 병행한다.✓ 정답
4빈맥성 부정맥으로 보고 synchronized cardioversion을 시행한다.
5규칙적인 narrow-complex SVT로 판단하여 adenosine 6 mg rapid IV push를 투여한다.
해설
정답은 3번입니다. 맥박은 있으나 저혈압과 의식저하가 동반된 증상성 서맥이고, Mobitz II/high-grade AV block 양상에서 atropine 1 mg IV bolus 후에도 compromise가 지속됩니다. 이때는 transcutaneous pacing을 지체하지 않고 시작하며, expert consultation과 transvenous pacing 준비를 병행합니다. 상황에 따라 dopamine 5-20 mcg/kg/min 또는 epinephrine 2-10 mcg/min infusion을 사용할 수 있습니다. 맥박이 소실되면 그때 cardiac arrest 알고리즘으로 전환합니다.
이 환자는 맥박은 있으나 저혈압, 식은땀, 의식 저하가 동반된 증상성 서맥이다. 리듬은 Mobitz II 양상의 고도 방실차단으로 해석해야 하며, atropine 1 mg에도 반응이 없으므로 단순 관찰 단계가 아니다.
핵심 판단: atropine 후에도 cardiopulmonary compromise가 지속되는 high-grade AV block에서는 transcutaneous pacing을 지체하지 않는다.
AHA 성인 서맥 알고리즘은 맥박 있는 서맥에서 기도와 산소, 모니터링, 맥박 확인을 시행한 뒤 저혈압·쇼크·허혈성 흉통·급성 심부전 같은 compromise가 지속되는지 평가하도록 구성된다. Atropine이 효과 없으면 transcutaneous pacing 및 dopamine 또는 epinephrine infusion을 고려하고, 전문의 상담과 transvenous pacing 준비를 함께 진행한다.
이 문항의 함정은 심박수가 매우 느리다는 이유만으로 cardiac arrest 알고리즘으로 넘어가거나, wide/narrow tachycardia 처치인 cardioversion/adenosine을 선택하는 것이다. 맥박이 촉지되는 불안정 서맥에서는 CPR이 아니라 bradycardia with pulse 알고리즘으로 접근한다.
74세 남자가 저혈압과 의식저하를 동반한 서맥으로 내원했다. 모니터에서 Mobitz II/high-grade AV block 양상이 보이고 atropine 1 mg IV bolus 후에도 호전이 없다.
High-grade AV block — 두 개 이상의 연속적인 심방 자극이 심실로 전달되지 않는 고도 방실전도장애입니다.
Mobitz type II block — PR 간격이 일정하다가 예고 없이 QRS가 탈락하는 2도 방실차단으로, 완전방실차단으로 진행할 수 있습니다.
Transcutaneous pacing — 피부 전극을 통해 전기 자극을 주어 심박을 확보하는 응급 pacing 방법입니다.
Transvenous pacing — 정맥을 통해 심장 내 pacing wire를 위치시켜 보다 안정적으로 박동을 유도하는 방법입니다.