응급실에서 79세 여자가 실신 직전의 어지러움과 식은땀을 호소한다. 맥박은 촉지되지만 매우 느리고, 혈압은 74/42 mmHg, 심박수는 28회/분이다. 산소 공급, 모니터링, IV 확보를 시행했고 atropine 1 mg IV bolus 후에도 혈압과 증상이 호전되지 않는다. 현재 리듬은 다음과 같다. 현장에는 다음과 같은 monitor/defibrillator가 준비되어 있다. Cardiac monitor defibrillator reference image. Source: Cpl. Braydon Rogers, Public Domain via Wikimedia Commons. 이 환자에게 transcutaneous pacing을 시작할 때 가장 적절한 실행은?
불안정 서맥에서 transcutaneous pacing 실행 순서와 capture 확인 기준을 고른다.
1Atropine 1 mg을 최대 용량까지 반복할 때까지 pacing pads 부착을 보류한다.
2Pacing mode로 전환하지 않고 synchronized cardioversion 버튼을 선택해 저에너지 shock을 시행한다.
3Pacer spike가 보이면 전기적 capture가 된 것이므로 맥박·혈압 확인 없이 설정을 유지한다.
4Pacing pads를 부착하고 demand mode에서 rate를 60-80/min 정도로 설정한 뒤 전류를 올려 전기적 capture와 기계적 capture를 모두 확인한다.✓ 정답
5맥박이 촉지되므로 monitor/defibrillator를 제거하고 12유도 ECG 결과가 나올 때까지 관찰한다.
해설
정답은 4번입니다. 이 환자는 맥박은 있으나 저혈압과 실신 전 증상이 있는 불안정 서맥이며 atropine에 반응하지 않습니다. Transcutaneous pacing을 시작할 때는 pacing/defibrillation pads를 부착하고 pacing mode, 가능하면 demand mode를 선택합니다. Rate는 보통 60-80/min 정도로 설정하고, current를 올려 pacer spike 뒤 QRS가 따라오는 electrical capture를 확인한 뒤 실제 맥박, 혈압, pleth/arterial waveform 또는 초음파 등으로 mechanical capture도 확인합니다. 의식이 있으면 analgesia/sedation을 준비하되 pacing을 지연시키면 안 됩니다.
이 환자는 맥박은 있지만 저혈압과 실신 전 증상이 있는 불안정 서맥이다. 리듬은 완전 방실차단에 가까운 느린 보충리듬 양상이며, atropine에도 반응이 없다. 따라서 단순 반복 투약이나 관찰보다 transcutaneous pacing을 바로 준비하고 시행해야 한다.
핵심 판단: TCP는 패드 부착, pacing mode 선택, 목표 rate 설정, current 증가, electrical capture와 mechanical capture 확인까지가 한 묶음이다.
실행 단계에서는 pacing/defibrillation pads를 붙이고 monitor를 pacing mode로 전환한다. 보통 demand mode를 선택하고 rate를 약 60-80/min으로 설정한 뒤, 전류를 올려 pacer spike 뒤에 QRS가 따라오는 electrical capture를 확인한다. 여기서 끝내면 안 되고, 맥박·혈압·pulse oximetry/arterial waveform 또는 초음파 등으로 mechanical capture도 확인해야 한다.
의식이 있는 환자는 TCP가 통증을 유발할 수 있으므로 analgesia/sedation을 준비하되, 생명을 구하는 pacing 자체를 지연시키면 안 된다. 안정화 후에는 expert consultation과 transvenous pacing 준비를 병행한다.
79세 여자가 저혈압과 실신 전 증상을 동반한 완전 방실차단 양상의 서맥을 보인다. Atropine 후에도 호전이 없어 monitor/defibrillator로 transcutaneous pacing을 시작해야 한다.
Transcutaneous pacing — 피부 전극 패드를 통해 전기 자극을 전달해 심근 depolarization과 심실 박동을 유도하는 응급 pacing입니다.
Demand mode — 환자의 고유 박동을 감지하고 필요한 경우에만 pacing 자극을 주는 모드입니다.
Electrical capture — Pacer spike 뒤에 QRS complex가 따라오는 등 전기적으로 심실이 반응하는 상태입니다.
Mechanical capture — 전기적 반응이 실제 맥박, 혈압, 관류 또는 초음파상 심실 수축으로 이어지는 상태입니다.
Pacing threshold — 안정적으로 capture를 얻는 데 필요한 최소 전류 수준입니다. 실제 적용 시 threshold보다 약간 높은 여유 전류를 유지합니다.
