서맥과 빈맥 처치

8.1 서맥 처치

② 수치·절차 표

진행 순서 [알고리즘]

용량 [알고리즘]

아트로핀 반응이 낮은 리듬 — 조율을 앞세울 것

심정지와의 대비

③ 왜 그런가

증상 여부를 먼저 보는 이유는 서맥 자체가 병이 아니기 때문입니다. 운동선수의 분당 45회는 정상이고, 수면 중 서맥도 흔합니다. 치료 대상은 숫자가 아니라 관류 저하입니다.

아트로핀이 안 듣는 리듬이 있는 이유는 작용 지점입니다. 아트로핀은 부교감(미주) 신경 억제를 풀어 심박수를 올립니다. 2도 II형·3도 심차단은 전도계 자체가 손상된 것이라 미주신경을 차단해도 끊어진 전도가 이어지지 않습니다. 그래서 아트로핀에 시간을 쓰지 않고 조율이나 카테콜아민으로 넘어갑니다.

심정지에서는 조율이 비권고인데 서맥에서는 쓰는 이유는 심근의 반응 능력입니다. 서맥에서는 심장이 아직 뛰고 있어 전기 자극에 기계적 수축이 따라옵니다.

8.2 좁은 QRS 빈맥

② 수치·절차 표

처치 순서 (안정) [알고리즘]

불안정하면 — 즉시 동기화 심율동전환 + 진정 [알고리즘]

규칙성에 따른 감별

아데노신 사용 시 주의

③ 왜 그런가

미주신경 수기를 먼저 하는 이유는 무해하면서 효과가 있기 때문입니다. 상심실빈맥의 상당수가 이것만으로 끊어집니다.

아데노신이 좁은 QRS에서 잘 듣는 이유는 작용 지점이 심방-심실 결절이기 때문입니다. 좁은 QRS 빈맥은 대부분 이 결절을 회로에 포함하므로 결절을 잠시 차단하면 회로가 끊어집니다.

심방세동에는 아데노신이 듣지 않습니다. 회로가 결절에 있지 않고 심방 전체에 있기 때문입니다. 그래서 심방세동은 심박수 조절(베타차단제·칼슘통로차단제) 또는 심율동전환으로 접근합니다.

8.3 ★ 넓은 QRS 빈맥

② 수치·절차 표

처치

절대 금기 — COR 3: Harm 두 건 ★

약물 용량 [알고리즘]

★ 소탈올의 위치 — 이 절에서 가장 헷갈리는 지점. 지침 본문과 알고리즘 카드가 다릅니다.

과정 시험은 알고리즘 카드를 따릅니다. 안정 넓은 QRS 빈맥에서 약물을 고르라면 프로카인아미드와 아미오다론 둘 중 하나입니다. 소탈올이 보이면 고르지 마십시오.

아데노신의 두 얼굴 — 이 절의 핵심

③ 왜 그런가

베라파밀·딜티아젬이 넓은 QRS 빈맥 전체에서 금기인 이유는 기원 때문입니다. 이 약물은 심방-심실 결절에 작용해 좁은 QRS 빈맥에서 효과를 냅니다. 그런데 넓은 QRS는 대부분 심실 기원이라 결절을 차단해도 리듬이 끊어지지 않습니다. 대신 강한 음성 심근수축 작용으로 혈압만 떨어뜨립니다. 리듬은 그대로인데 관류가 무너지므로 해롭습니다.

아데노신이 갈리는 이유도 같은 논리의 연장입니다. 규칙적 단형성이면 상심실 기원일 가능성이 남아 있어 진단 정보를 줍니다. 반응하면 상심실 기원, 안 하면 심실 기원입니다. 그런데 불규칙·다형성이면 전도를 일시 차단했을 때 심실 반응이 빨라지거나 심실세동으로 진행할 수 있고, 불안정한 환자에게는 진단 정보를 얻을 시간 자체가 없습니다.

안정한 환자에서도 심율동전환이 COR 1인 이유는 약물을 계속 바꿔 시도하며 시간을 쓰는 것이 더 위험하기 때문입니다.

8.4 ★ 다형성 심실빈맥

② 수치·절차 표

QT 간격이 처치를 가릅니다 — 이 표가 핵심

왜 동기화하지 않는가

③ 왜 그런가

"항상 불안정"이라는 규정이 Top 10에 오른 이유는 오판이 흔하기 때문입니다. 다형성 심실빈맥 환자가 잠시 의식과 혈압을 유지할 수 있어, 안정한 빈맥으로 분류해 약물부터 시도하는 실수가 나옵니다. 그 사이 심실세동으로 진행합니다.

QT 간격으로 처치가 갈리는 이유는 기전이 다르기 때문입니다.

QT 연장에서 오는 torsades는 재분극 이상입니다. 마그네슘이 이 이상을 안정화하므로 효과가 있습니다. 원인 약물 중단과 전해질 교정이 함께 갑니다.

QT가 정상인 다형성 심실빈맥은 대개 심근허혈이 배경입니다. 마그네슘은 여기서 할 일이 없고, 허혈을 치료해야 합니다. 그래서 같은 약물이 2b와 3: No Benefit으로 갈립니다.