리듬 단서 심박수 약 150회/분, 규칙적인 narrow QRS, QRS 사이의 반복적인 톱니 모양 파형은 atrial flutter with 2:1 AV conduction을 강하게 시사한다. 207번의 불규칙한 AF와 달리 이번 리듬은 심실 박동이 거의 규칙적으로 보이는 것이 함정이다.
불안정성 판단 이 환자는 혈압 82/50 mmHg, 의식 저하, 식은땀, 호흡곤란과 폐수포음이 있다. 빠른 리듬과 연결되는 저혈압·쇼크 소견·급성 심부전은 ACLS에서 불안정 빈맥으로 보아야 한다.
안정적인 2:1 flutter라면 rate control, 12유도 ECG, 금기 확인, 전문 상담을 고려할 수 있다. 하지만 이 문항처럼 이미 혈역학적으로 불안정하면 약물 조절을 먼저 기다리는 것이 아니라 synchronized cardioversion으로 전환한다. 가능한 경우 짧은 진정을 준비하지만, 진정을 기다리느라 shock을 늦추면 안 된다.
에너지 선택 2025 AHA 전기치료 알고리즘 기준으로 atrial flutter의 초기 synchronized cardioversion 에너지는 biphasic 200 J다. 비동기 제세동은 VF, pulseless VT, polymorphic VT처럼 동기화가 불가능한 리듬 또는 임계 상황의 예외에 가깝다.
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