응급실로 54세 여자가 갑작스러운 두근거림과 흉부 압박감을 호소하며 내원했다. 맥박은 촉지되지만 매우 빠르고 약하며, 혈압은 78/46 mmHg, 의식은 불안정하게 혼돈되어 있다. 산소 공급, 심전도 모니터링, IV 확보를 시작했고 현재 모니터 리듬은 다음과 같다. 이 환자의 상태 분류와 다음 처치 방향으로 가장 적절한 것은?
stable vs unstable tachycardia 판정 기준과 맥박 있는 불안정 빈맥의 우선 처치를 고른다.
1맥박이 있으므로 stable tachycardia이며, 12유도 ECG를 기다리며 관찰만 한다.
2맥박이 있으므로 stable SVT로 보고 vagal maneuver와 adenosine만 우선 시행한다.
3저혈압, 의식 변화, 허혈성 흉부 불편감이 있어 unstable tachycardia로 판단하고 synchronized cardioversion을 준비한다.✓ 정답
4맥박이 약하므로 pulseless tachycardia로 간주해 즉시 CPR과 defibrillation을 시작한다.
5서맥 알고리즘으로 분류하고 atropine 1 mg IV bolus를 투여한다.
해설
정답은 3번입니다. 이 환자는 맥박은 있지만 혈압 78/46 mmHg, 의식 변화, 흉부 압박감이 있어 unstable tachycardia입니다. AHA 성인 빈맥 알고리즘에서는 tachycardia가 저혈압, 급성 의식 변화, 쇼크 징후, 허혈성 흉부 불편감, 급성 심부전 같은 불안정을 유발하면 synchronized cardioversion을 우선 준비합니다. Stable regular narrow-complex tachycardia라면 vagal maneuver와 adenosine을 고려할 수 있지만, 이 사례처럼 불안정 소견이 있으면 전기치료가 우선입니다. 맥박이 소실되면 cardiac arrest 알고리즘으로 전환합니다.
이 환자는 맥박이 있으므로 cardiac arrest는 아니다. 그러나 심박수가 빠르고, 혈압 78/46 mmHg, 혼돈, 흉부 압박감이 동반되어 tachycardia가 심폐 불안정을 만들고 있다고 보아야 한다.
핵심 판단: 맥박이 있어도 저혈압, 의식 변화, 쇼크 징후, 허혈성 흉부 불편감, 급성 심부전이 있으면 unstable tachycardia다.
AHA 성인 빈맥 알고리즘은 먼저 맥박이 있는지 확인하고, tachycardia가 환자의 불안정을 유발하는지 평가한다. 불안정 소견이 있으면 synchronized cardioversion이 우선이다. 가능하면 진정/진통을 고려하지만, 혈역학적으로 불안정한 환자에서 전기치료를 지연시켜서는 안 된다.
규칙적인 narrow-complex tachycardia라면 stable 상태에서는 vagal maneuver와 adenosine을 고려할 수 있다. 그러나 이 사례처럼 저혈압과 의식 변화가 있으면 stable SVT 접근이 아니라 unstable tachycardia 접근으로 들어간다. 맥박이 소실되면 그때 cardiac arrest 알고리즘으로 전환한다.
54세 여자가 규칙적인 빠른 narrow-complex rhythm과 함께 저혈압, 혼돈, 흉부 압박감을 보인다. 맥박은 있으나 tachycardia로 인한 불안정 소견이 있어 synchronized cardioversion이 필요한 상황이다.
Unstable tachycardia — 빈맥과 함께 저혈압, 의식 변화, 쇼크, 허혈성 흉부 불편감, 급성 심부전 등이 동반되는 상태입니다.
Stable tachycardia — 빈맥은 있으나 혈압, 의식, 관류, 흉통, 심부전 소견이 비교적 안정적인 상태입니다.
Synchronized cardioversion — QRS complex에 동기화해 전기 충격을 전달하여 맥박 있는 불안정 빈맥을 치료하는 방법입니다.
Supraventricular tachycardia — 심실 위쪽에서 시작되는 빠른 빈맥으로, 규칙적인 narrow-complex tachycardia 형태로 나타날 수 있습니다.
Ischemic chest discomfort — 심근 허혈 가능성을 시사하는 흉부 압박감, 통증, 불편감으로 불안정 빈맥 판단 기준 중 하나입니다.