응급실로 64세 남자가 갑작스러운 심계항진과 심한 어지러움을 호소하며 내원했다. 심박수는 176/min이고 경동맥 맥박은 약하게 촉지된다. 혈압은 74/42 mmHg, 피부는 차갑고 축축하며 질문에 느리게 반응한다. 흉부 압박감도 호소한다. 산소 공급, 심전도 모니터링, IV 확보가 진행 중이고 모니터 리듬은 다음과 같다. 팀원이 “일단 수액과 승압제를 먼저 써서 혈압을 올린 뒤 리듬 치료를 할까요?”라고 묻는다. 가장 적절한 팀 리더의 지시는?
1맥박이 촉지되므로 stable VT로 보고 amiodarone infusion을 먼저 시작한 뒤 혈압 변화를 관찰한다.
2저혈압은 우선 수액과 norepinephrine으로 교정하고, 혈압이 90 mmHg 이상이 된 뒤 cardioversion 여부를 결정한다.
3빈맥이 저혈압, 의식 저하, 허혈성 흉부 불편감을 유발하는 불안정 빈맥으로 판단하고, 가능하면 짧게 진정하되 지연하지 않고 synchronized cardioversion을 준비한다. Monomorphic VT이므로 초기 100 J를 고려한다.✓ 정답
4맥박이 약하므로 바로 무맥성 VT로 간주해 CPR을 시작하고 비동기 defibrillation을 시행한다.
5Regular wide-complex tachycardia이므로 adenosine 6 mg rapid IV push를 시행하고 3분간 반응을 기다린다.
해설
이 환자는 맥박이 있지만 monomorphic wide-complex tachycardia와 함께 저혈압, 의식 저하, 허혈성 흉부 불편감이 있어 빈맥으로 인한 불안정 상태입니다. ACLS에서는 tachyarrhythmia가 serious signs를 유발하면 synchronized cardioversion을 우선 준비합니다. 가능하면 짧게 진정하지만, 진정 준비나 수액/승압제 투여 때문에 전기치료를 지연해서는 안 됩니다. Monomorphic VT의 synchronized cardioversion 초기 에너지로 100 J를 고려합니다. 맥박이 사라지면 그때는 CPR과 비동기 defibrillation으로 전환합니다.
핵심 판단 이 사례의 저혈압은 단순 탈수나 패혈증성 보상성 빈맥이 아니라, 빠른 monomorphic VT와 동시에 발생한 저혈압, 의식 저하, 허혈성 흉부 불편감입니다. 즉 tachycardia-induced instability로 보아야 합니다.
실전 포인트 맥박 있음 + 불안정 빈맥이면 전기치료는 synchronized cardioversion입니다. 수액이나 승압제는 보조적으로 준비할 수 있지만, 원인 리듬을 해결해야 하므로 cardioversion을 미루는 선택은 위험합니다.
에너지와 진정 Monomorphic VT에서는 초기 100 J synchronized shock을 고려합니다. 환자가 깨어 있으면 가능하면 짧게 진정/진통을 시행하지만, 저혈압과 의식 저하가 진행 중이면 진정 준비 때문에 shock을 지연하지 않습니다.
전환 기준 맥박이 사라지면 더 이상 synchronized cardioversion 대상이 아니라 VF/pulseless VT 알고리즘으로 전환해 CPR과 비동기 defibrillation을 시행합니다. 이 문제에서는 아직 맥박이 촉지되므로 synchronized cardioversion이 맞습니다.
64세 남자가 monomorphic VT와 함께 저혈압, 의식 저하, 허혈성 흉부 불편감을 보인다. 맥박은 있으나 빈맥으로 인한 불안정 상태라 synchronized cardioversion을 지연하지 않아야 하는 상황이다.