이 환자는 맥박이 촉지되므로 cardiac arrest 알고리즘이 아니라 adult bradycardia with a pulse 알고리즘으로 접근한다. 하지만 혈압이 76/42 mmHg에서 68/38 mmHg로 떨어지고, 의식 반응 저하와 차갑고 축축한 피부가 있어 cardiopulmonary compromise가 동반된 불안정 서맥이다.
Mobitz II AV block이 complete heart block으로 악화되고 atropine 1 mg IV bolus 후에도 저혈압과 서맥이 지속된다. 이런 상황에서는 atropine 반복만 기다리면 관류가 더 나빠질 수 있다. ACLS 흐름상 transcutaneous pacing을 즉시 시작하고, 모니터상의 electrical capture뿐 아니라 혈압 상승이나 촉지 맥박 개선 같은 mechanical capture를 함께 확인해야 한다.
불안정 서맥 메가코드에서는 한 가지 처치만 외우는 것이 아니라 팀의 동시 작업을 정리해야 한다. Pacing pads 부착과 pacing 시작, 진통/진정 고려, IV/IO 유지, 산소와 모니터링, reversible cause 확인을 병행한다. Pacing 준비 중이거나 capture가 불충분하면 dopamine infusion 5~20 mcg/kg/min 또는 epinephrine infusion 2~10 mcg/min을 환자 반응에 맞춰 적정할 수 있다. 동시에 expert consultation과 transvenous pacing 준비를 요청한다.
Epinephrine 1 mg IV bolus 반복은 심정지 알고리즘 용량이다. 이 환자는 아직 맥박이 있으므로 epinephrine을 사용한다면 infusion으로 사용한다. Synchronized cardioversion은 불안정 빈맥 치료 흐름이며, 느린 high-grade block의 핵심 처치는 pacing이다. 흉부압박은 맥박이 없거나 심정지로 판단될 때 시작한다.
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