ACLS ACS 종합 사례 문제 60세 남자가 45분 전 시작된 짓누르는 흉통, 식은땀, 어지러움으로 응급실에 도착했다. 혈압은 86/54 mmHg, 심박수는 48회/분, SpO2는 96%이며 양측 폐야는 깨끗하게 들린다. 목정맥은 약간 팽대되어 보이고, 환자는 창백하지만 의식은 유지된다. 12유도 심전도는 다음과 같다. 이 환자에 대한 종합 판단과 초기 처치로 가장 적절한 것은 무엇인가?

이 문제는 ECG 판독 하나만 묻는 것이 아닙니다. inferior STEMI를 읽은 뒤, 혈역학과 진찰 소견을 붙여 right ventricular involvement 가능성을 판단해야 합니다.

ECG에서는 II, III, aVF ST elevation과 I/aVL reciprocal depression이 보입니다. 혈압이 낮고 심박수가 느리며 폐야가 깨끗하면 좌심실 펌프 부전보다 우심실 preload 의존성 문제가 전면에 있을 수 있습니다.

우심실 침범이 의심되면 V4R을 포함한 right-sided lead를 확인합니다. 다만 이것은 “재관류 결정을 늦추기 위한 검사”가 아니라 위험을 더 정확히 보고 nitroglycerin, morphine, 과도한 이뇨처럼 preload를 줄이는 처치를 피하기 위한 확인입니다.

초기 처치는 병렬로 진행합니다. 모니터/제세동 패드, IV 접근, aspirin, PCI 가능 병원이라면 cath lab activation을 즉시 진행합니다. 저혈압이 지속되고 폐부종이 없으면 조심스럽게 IV crystalloid bolus를 고려할 수 있습니다.

1번은 nitroglycerin 우선 접근입니다. 저혈압과 RV involvement 가능성이 있으면 preload 저하로 상태가 악화될 수 있습니다.
2번은 troponin 대기 오류입니다. STEMI ECG와 증상이 명확하면 재관류 경로를 기다리게 해서는 안 됩니다.
3번은 정답입니다. inferior STEMI, RV involvement 가능성, V4R 확인, nitro 보류, cath lab activation을 모두 반영합니다.
4번은 서맥만 보고 atropine에 갇힌 판단입니다. 서맥은 중요하지만 ACS/STEMI 재관류 경로가 중심입니다.
5번은 posterior STEMI 단독 판단입니다. 후벽 동반 가능성은 평가할 수 있지만 이 ECG의 첫 판독은 inferior STEMI입니다.

2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI ACS guideline은 STEMI를 포함한 ACS 급성 관리를 다루며, STEMI에서는 빠른 ECG 해석과 재관류 경로가 핵심입니다. Right ventricular MI는 inferior STEMI에서 의심해야 하며, right-sided lead 특히 V4R이 평가에 도움이 됩니다. RVMI에서는 preload-reducing agent를 피하거나 신중히 사용하고, 혈역학을 보조하면서 prompt reperfusion을 진행해야 합니다.