ACLS posterior STEMI 의심 문제 64세 남자가 35분 전 시작된 지속적인 흉골하 압박감과 식은땀, 가벼운 호흡곤란으로 응급실에 도착했다. 혈압은 124/76 mmHg, 심박수는 88회/분, SpO2는 96%이다. 12유도 심전도는 다음과 같다. 이 심전도 판독과 다음 처치 방향으로 가장 적절한 것은 무엇인가?

이 ECG는 겉으로는 “ST elevation이 없네?”라고 지나치기 쉽습니다. 하지만 V1-V3의 ST depression이 허혈성 흉통과 함께 보이면 posterior STEMI의 거울상 변화인지 먼저 의심해야 합니다.

후벽은 표준 12유도에서 직접 바라보는 유도가 부족합니다. 그래서 후벽의 ST elevation이 전흉부 유도 V1-V3에서는 반대로 ST depression처럼 보일 수 있습니다. 큰 R파와 직립 T파가 함께 보이면 posterior infarction 가능성이 더 커집니다.

다음 행동은 “NSTEMI로 보고 troponin을 기다리자”가 아닙니다. V7, V8, V9 후방유도를 추가해 확인하고, 임상적으로 급성 폐색성 MI가 의심되면 cath lab activation을 지연하지 않습니다. ACS 기본 처치인 모니터링, IV 접근, aspirin, 재관류 가능 병원/심도자실 연락이 같이 진행되어야 합니다.

1번은 inferior STEMI 판독입니다. II, III, aVF의 ST elevation이 핵심이어야 하지만 이 문항의 중심은 V1-V3의 reciprocal change입니다.
2번은 anterior STEMI 판독입니다. V2-V5 ST elevation이 아니라 V1-V3 ST depression이 단서입니다.
3번은 정답입니다. posterior STEMI를 의심하고 V7-V9 확인과 STEMI pathway/cath lab activation을 진행합니다.
4번은 위험한 지연입니다. 표준 12유도에서 ST elevation이 없다는 이유만으로 폐색성 MI 가능성을 낮게 보면 posterior STEMI를 놓칠 수 있습니다.
5번은 pericarditis 또는 early repolarization 쪽 판단인데, 이 사례의 허혈성 증상과 국소 ST depression 패턴에는 맞지 않습니다.

Posterior MI는 LCx 또는 dominant RCA 폐색과 관련될 수 있고, 표준 12유도에서는 V1-V3의 수평 ST depression, 큰 R파, 직립 T파로 의심합니다. V7-V9 후방유도에서 ST elevation을 확인하면 posterior STEMI 진단에 도움이 됩니다. STEMI 또는 ECG-equivalent가 의심되는 ACS에서는 12유도 ECG를 빠르게 해석하고, PCI 가능한 상황에서는 재관류 치료 경로를 지연하지 않는 것이 핵심입니다.