ACS·뇌졸중·2025 개정과 시험 대비

이 장의 준거 — 다른 문서 계열입니다

2025 심폐소생술·응급심혈관치료 지침에는 이 두 주제의 Part가 없습니다(→ 12.1 참조). 근거는 별도 지침에 있습니다.

권고 등급 체계는 같습니다. 두 지침 모두 심폐소생술 지침과 동일한 COR / LOE 체계를 씁니다. 제1권 일러두기의 등급 표를 그대로 쓰면 됩니다.

판(版) 차이에 주의하십시오. 뇌졸중 지침은 2026년판이 최신입니다. 응시하는 과정의 Provider Manual이 그보다 이전 판(예: 2019년판)을 인용하고 있다면 세부 수치가 다를 수 있습니다. 이 책은 최신 지침을 기준으로 썼습니다. 과정 교재의 해당 장과 시간 목표·약제 용량만 한 번 대조해 두십시오.

11.2 뇌졸중도 AHA 공식 임상 슬라이드 세트를 직접 읽어 권고 48건을 추출했습니다. 양쪽 모두 COR은 확보, LOE는 슬라이드에 미표기입니다.

11.1 ★ 급성관상동맥증후군

근거: AHA 공식 임상 슬라이드 세트 — 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 급성관상동맥증후군 관리 지침 (37슬라이드). 권고 등급(COR)은 확보, LOE는 슬라이드에 표기되지 않아 미확보입니다.

② 수치·절차 표

A. 병원전 — 시간이 전부입니다

B. 병원내 초기 평가 — 전부 COR 1

C. ★ 심장정지 후 관상동맥조영술 — ACLS 직결

응급의료체계로 이송된 ST분절상승 심근경색 환자의 약 10%가 병원밖 심장정지를 경험합니다 [ACS #14]. 제3권 9.4(진단 검사와 관상동맥중재)와 함께 보십시오 — Part 11은 "심장성 원인 의심 시 퇴원 전 조영술"을, 이 표는 자발순환회복 직후의 즉시 조영술 여부를 다룹니다.

D. 표준 약물 — 진통·항허혈

단위 표기에 관한 기록 — 공식 슬라이드 세트의 해당 표에는 설하 니트로글리세린이 "0.4 mcg" 로 인쇄돼 있습니다. 정맥 니트로글리세린이 같은 표에서 10 mcg/분으로 시작한다는 점, 그리고 설하 제형의 통상 규격이 0.3~0.6 mg이라는 점을 보면 슬라이드의 단위 오기입니다. 이 요약집은 0.4 mg으로 표기했습니다.

외울 것은 용법과 금기입니다 — 5분마다 최대 3회, 그리고 우심실 경색 의심 또는 수축기혈압 90mmHg 미만이면 회피. 단위 자체는 출제 대상으로 삼기 어려운 항목입니다.

진통 치료는 증상을 완화하나 임상 결과를 개선한다고 입증되지 않았습니다 [ACS #19]. 통증 조절에도 허혈 증상이 지속되면 응급 관상동맥조영술을 고려합니다.

E. 항혈소판

상황별 P2Y12 선택

F. 항응고 — COR 3: Harm이 하나 있습니다

폰다파리눅스가 두 번 나옵니다. 관상동맥중재를 지지하는 용도로는 3: Harm, 조기 침습이 예상되지 않는 비ST분절상승에서는 COR 1입니다. 상황이 정반대로 갈립니다.

G. 베타차단제

H. ★ ST분절상승 심근경색 재관류 — 시간과 장소로 갈립니다

일차 관상동맥중재 가능 병원

비관상동맥중재 병원

혈전용해 후

재관류 실패의 임상 징후

I. 비ST분절상승 급성관상동맥증후군 — 위험도 4단계

J. 카테터실

③ 왜 그런가

시간이 왜 이렇게 세분화되는가. "30분 지연마다 1년 사망 상대위험 7.5%"가 답입니다. 심근은 관류가 끊긴 순간부터 죽기 시작하고, 되살릴 수 있는 양은 시간에 반비례합니다. 그래서 목표가 문(door)이 아니라 첫 의료 접촉(FMC) 기준입니다 — 구급차가 환자를 만난 순간부터 시계가 돕니다.

90분과 120분이 갈리는 이유는 전원입니다. 전원에는 물리적 시간이 필요하므로 30분을 더 줍니다. 그런데 그 120분을 넘길 것 같으면 전원하지 말고 혈전용해입니다 — 이게 비관상동맥중재 병원 알고리즘의 핵심 분기입니다. "더 좋은 치료를 늦게"보다 "덜 좋은 치료를 빨리" 가 이깁니다.

심장정지 후 표가 세 축으로 갈리는 이유는 이득과 위해의 저울입니다. ST분절상승이 있으면 막힌 혈관이 있다는 뜻이므로 뚫는 이득이 큽니다. 그런데 혼수 상태이고 예후 소견이 불량하면, 시술의 이득을 환자가 누릴 수 있는지가 불확실해집니다 — 그래서 2b, 개별 평가입니다. ST분절상승이 없는 혼수 환자에게 즉시 조영술은 이득 없음입니다. 관상동맥이 원인이 아닐 가능성이 크고, 시술이 심정지 후 치료를 지연시킵니다.

진통제가 결과를 개선하지 않는다는 문장이 중요합니다. 특히 모르핀은 경구 P2Y12 억제제의 흡수를 늦춥니다. 통증을 잡으려다 항혈소판 효과를 늦추는 셈이라, 최대 항허혈 치료에 저항하는 통증에만 씁니다.

④ ★ 이 절의 수치 출처

씹어서(chewed) 복용과 장용 코팅 제형 회피가 자주 나오는 형태입니다. 삼키는 것보다 흡수가 빠르기 때문입니다.

산소는 2025년의 방향 전환입니다. 예전에는 모든 흉통 환자에게 산소를 줬지만, 고산소가 해로울 수 있다는 근거가 쌓여 저산소혈증이 있을 때만으로 좁혀졌습니다.

11.2 ★ 급성 허혈성 뇌졸중

근거: AHA 공식 임상 슬라이드 세트 — 2026 AHA/ASA 급성 허혈성 뇌졸중 조기 관리 지침 (40슬라이드) + 혈관내치료 알고리즘 포스터. 권고 48건 확보, LOE는 슬라이드에 미표기입니다.

② 수치·절차 표

A. 병원전 평가

B. ★ 이송 목적지 — 오해하기 쉬운 항목

⚠️ "무조건 혈전제거술 가능 병원으로 직행"이 아닙니다. 지역 체계가 잘 갖춰져 있으면 가까운 병원에서 혈전용해 후 전원하는 편과 결과 차이가 없습니다. 이 항목이 3: No Benefit이라는 점이 출제 포인트입니다.

C. 원격의료 — 세 건 모두 COR 1 [STR #11~#13]

D. 중증도 평가 — NIHSS [STR #16·#17]

NIHSS 사용이 COR 1입니다. 이 점수가 혈전용해·혈전제거술 적응 판단에 그대로 들어갑니다.

E. ★ 영상

F. 혈압 — COR 3이 두 건

G. 혈당

저혈당은 치료(COR 1), 고혈당 적극 조절은 이득 없음(3: No Benefit). 방향이 반대입니다.

H. ★ 정맥 혈전용해 — 약제와 용량

I. ★ 시간 창

J. 혈전용해를 하지 않거나 신중해야 하는 경우

혈전용해 고려 상황 분류 [슬라이드 18 · Table 8]

K. ★ 혈관내 혈전제거술 — 성인

부위는 전부 전순환 근위 대혈관폐색(내경동맥 또는 중대뇌동맥 M1) 입니다.

6~24시간이 두 줄인 것에 주의하십시오 — ASPECTS ≥6이면 나이 제한이 없고, ASPECTS 3~5면 80세 미만 + 종괴효과 없음이 추가 조건입니다.

여기까지가 과정 범위입니다. 후순환 혈전제거술, 혈전제거술 기법 선택, 소아 혈전제거술, 항혈소판 전략은 별책 『심화 부록』 부록 C로 옮겼습니다. ACLS 과정이 요구하는 뇌졸중 범위는 인지 → 이송 → 시간 목표 → 재관류 결정까지이며, 시술 기법과 세부 적응증은 그 범위 밖입니다.

③ 왜 그런가

테넥테플라제가 COR 1로 올라온 것이 실무에서 가장 큰 변화입니다. 알테플라제는 1시간 지속 주입이 필요한데 테넥테플라제는 단회 급속 정맥 주입입니다. 준비와 투여가 단순하고, 전원해야 하는 상황에서 이송 중 주입 관리 부담이 없습니다. 다만 용량이 정해져 있습니다 — 0.25 mg/kg이고, 0.4 mg/kg는 이득 없음으로 따로 배제됐습니다. 더 주면 나은 게 아닙니다.

시간 창이 넓어진 논리는 "시간"에서 "조직"으로의 전환입니다. 발생 시각만으로 대상을 가르던 것을, 관류 영상으로 아직 살아 있는 조직이 확인되면 시간이 지나도 치료합니다. 4.5~9시간 혈전용해(2a), 6~24시간 혈전제거술(COR 1), 수면 중점 기준이 모두 같은 논리입니다.

ASPECTS가 시간 창을 다시 가르는 이유도 같습니다. ASPECTS는 이미 죽은 조직의 범위를 나타냅니다. 6~24시간에서 ASPECTS ≥6(손상 적음)이면 나이 제한 없이 COR 1이지만, ASPECTS 3~5(손상 큼)면 80세 미만 + 종괴효과 없음이라는 조건이 붙습니다. 남은 조직이 적을수록 회복 잠재력이 큰 환자만 골라야 하기 때문입니다.

혈압을 강하게 낮추지 말라는 두 권고가 중요합니다. 특히 혈전제거술로 혈관을 다시 연 직후 <140으로 떨어뜨리는 것은 3: Harm입니다. 방금 뚫은 혈관 하류의 관류압을 떨어뜨려 재손상을 만듭니다.

저혈당은 치료하고 고혈당은 적극 조절하지 않는 비대칭도 이해할 만합니다. 저혈당은 그 자체가 즉각적 뇌 손상 원인이지만, 고혈당을 정상까지 끌어내리는 것은 3개월 결과를 바꾸지 못하면서 저혈당 위험만 만듭니다. 제3권 9.2에서 본 "지표를 좋게 만드는 것과 결과를 좋게 만드는 것이 다르다" 가 여기서도 반복됩니다.

이송 목적지가 3: No Benefit인 이유는 "빨리 혈전용해를 받는 것"의 가치 때문입니다. 원거리 센터로 45~60분을 더 가면 혈전제거술은 빨라질지 몰라도 혈전용해가 그만큼 늦어집니다. 체계가 잘 갖춰진 지역에서는 두 전략의 3개월 결과가 같습니다.

12.1 2020년판 대비 변경점 총정리

② 수치·절차 표

Part 9 — 성인 전문소생술 개정 10건

Part 11 — 심정지 후 치료 개정 10건

추가 — 온도 범위 변경

③ 왜 그런가

개정의 방향을 두 줄로 요약하면 이렇습니다.

첫째, 오래된 절차의 정리. 기관내관 약물 투여 삭제, Head-up CPR 비권고, 심정지 중 조율 비권고. 이론적으로 그럴듯했지만 결과를 개선하지 못한 것들을 걷어냈습니다.

둘째, 심정지 이후로 무게 이동. Part 11의 개정 10건 중 절반이 예후 예측·회복·생존자 지원입니다. "살렸는가"에서 "어떤 상태로 살렸는가" 로 성과 지표가 옮겨졌습니다. 생존사슬 6번 고리(심정지 후 치료·회복·생존)의 신설과 같은 방향입니다.

12.2 ⚑ AHA와 한국(KALS) 가이드라인의 차이 대조

② 수치·절차 표

① 결론이 정반대 — 최우선

조건도 다릅니다. 한국은 "훈련된 의료종사자 + 여분의 패드·제세동기 즉시 사용 가능"을 붙입니다. 적용 시점(연속 3회 이상 제세동 후)은 같습니다.

② 수치가 다름

③ 조건이 다름

④ 한쪽에만 있음

⑤ 방향이 같음 — 안심해도 되는 항목

③ 왜 그런가

같은 근거를 보고 결론이 갈리는 이유는 불확실성 앞에서의 선택이 다르기 때문입니다.

벡터변경·이중순차제세동이 대표 사례입니다. 양쪽 모두 근거가 약하다고 판정했습니다. AHA는 "증명되지 않았으므로 확립되지 않았다" 로 정리했고, 한국은 "불응성 심실세동에 다른 대안이 없으므로 조건부로 시도할 수 있다" 로 정리했습니다. 전자는 근거 중심, 후자는 임상 현실 중심의 판단입니다.

목표체온 1℃ 차이도 비슷합니다. 두 지침 모두 2020년판 32~36℃에서 상한을 37.5℃로 올렸습니다. 하한을 32로 둘지 33으로 둘지는 같은 연구를 놓고 위원회가 다르게 읽은 결과입니다.

어느 쪽이 맞고 틀린 문제가 아닙니다. 시험에서는 준거를 보고 답해야 합니다.

④ 학습 전략

12.3 시험 대비 핵심 수치·용량 일람

② 수치·절차 표

A. 약물 용량

B. 전기 치료

C. 심정지 후 목표치

D. 시간·주기

E. 혼동 짝 정리 — 출제 단골

③ 왜 그런가

표 E가 이 요약집의 결론입니다. ACLS 문항의 변별력은 "무엇을 하는가"가 아니라 "어느 상황인가" 에서 나옵니다. 같은 약, 같은 지표, 같은 기법이 국면에 따라 등급이 뒤집히는 구조를 이해하면 표를 외울 필요가 없습니다.

제3권 부록 A · 약물 용량 일람 — 상황별

아미오다론은 상황에 따라 용량이 다릅니다. 심정지에서는 300mg → 150mg, 맥박 있는 넓은 QRS 빈맥에서는 150mg을 10분에 → 1mg/분 유지입니다. 이 둘을 바꿔 쓴 선택지가 대표적인 오답입니다.