ACLS 넓은 QRS 빈맥 문제 59세 남성이 갑작스러운 심계항진과 흉부 압박감을 호소한다. 환자는 창백하고 식은땀이 있으며, 질문에 혼란스럽게 대답한다. 혈압은 82/50 mmHg, 심박수는 168회/분, 산소포화도는 95%이다. 경동맥 맥박은 촉지된다. 모니터 리듬은 다음과 같다. 제세동기/모니터가 침상 옆에 있고 IV 라인이 확보되어 있다. 다음 처치로 가장 적절한 것은?
맥박이 있는 불안정 단형 VT에서 동기화 심율동전환을 우선 선택하는지 평가한다.
1amiodarone 150 mg을 10분 동안 투여하고, 반응이 없으면 심율동전환을 고려한다.
2규칙적인 빈맥이므로 adenosine 6 mg rapid IV push를 우선 투여한다.
3가능하면 짧게 진정하면서 100 J부터 동기화 심율동전환을 시행한다.✓ 정답
4즉시 흉부압박을 시작하고 비동기식 고에너지 제세동을 시행한다.
512유도 심전도를 먼저 촬영하고 전문가에게 판독을 의뢰한 뒤 처치를 결정한다.
해설
정답은 3번입니다. 이 환자는 맥박이 있는 규칙적 넓은 QRS 빈맥, 즉 단형 심실빈맥으로 보이며 저혈압과 의식 변화가 동반되어 혈역학적으로 불안정합니다. ACLS에서는 불안정한 빈맥이 증상의 원인으로 판단되면 약물 치료를 기다리지 않고 동기화 심율동전환을 시행합니다. 단형 VT의 동기화 심율동전환은 일반적으로 100 J에서 시작합니다. 맥박이 사라지면 즉시 무맥성 VT 알고리즘으로 전환해 CPR과 비동기식 제세동을 시행합니다.
리듬은 넓고 규칙적인 QRS가 빠르게 반복되는 monomorphic VT 양상입니다. 하지만 처치를 고를 때 리듬 이름만 보고 끝내면 안 됩니다. ACLS 빈맥 알고리즘에서는 맥박 유무와 불안정성이 우선입니다.
이 환자가 불안정한 이유
혈압 82/50 mmHg, 혼란, 흉부 압박감, 창백함과 식은땀이 있습니다. 이는 빈맥으로 인한 순환 불안정으로 보아야 하며, 약물 반응을 기다릴 상황이 아닙니다.
정답 처치
맥박이 있으므로 CPR부터 시작하는 무맥성 심정지 알고리즘은 아닙니다. 단형 VT이고 QRS를 식별할 수 있으므로 synchronized cardioversion을 시행합니다. 가능하면 짧게 진정하고, 시작 에너지는 보통 100 J를 사용합니다.
헷갈리는 지점 안정적인 넓은 QRS 빈맥에서는 항부정맥제나 전문가 상담을 고려할 수 있습니다. 그러나 저혈압과 의식 변화가 이미 있으면 불안정 빈맥으로 보고 전기치료가 우선입니다. 반대로 맥박이 없어지면 synchronized cardioversion이 아니라 CPR과 비동기식 제세동으로 전환합니다.
맥박은 있으나 저혈압과 의식 변화가 동반된 규칙적 넓은 QRS 빈맥, 즉 불안정 단형 VT 사례.
Monomorphic VT — 모양이 일정한 넓은 QRS가 빠르게 반복되는 심실빈맥. 맥박과 안정성에 따라 처치가 달라진다.
Wide QRS tachycardia — QRS 폭이 0.12초 이상인 빈맥. ACLS에서는 불안정하면 전기치료를 우선 고려한다.
Synchronized cardioversion — 맥박이 있는 불안정 빈맥에서 R파에 맞춰 전기충격을 주는 치료.
Unsynchronized defibrillation — 무맥성 VF/pVT 또는 동기화가 불가능한 위급 상황에서 시행하는 비동기식 고에너지 전기충격.
Hemodynamic instability — 저혈압, 급성 의식 변화, 쇼크 징후, 허혈성 흉통, 급성 심부전 등 즉각 처치가 필요한 상태.