62세 남성이 2개월 전부터 시작된 마른기침과 운동 시 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 40갑년의 흡연력이 있으며, 5년 전부터 만성폐쇄성폐질환으로 흡입용 기관지확장제를 사용 중이다. 최근 체중이 4kg 감소하였고, 특별한 발열이나 객혈은 없었다. 혈압 128/78 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.7℃이다. 흉부 청진에서 좌측 폐야의 호흡음이 감소되어 있고, 타진 시 둔탁음이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

흉수 천자 결과 삼출액 기준(단백질 4.8 g/dL, 젖산탈수소효소 680 U/L)에 부합하며, 혈성 흉수(적혈구 45,000/mm³)와 림프구 우세(72%) 소견을 보인다. 고령, 장기 흡연력, 체중 감소, 만성 기침 등 임상 양상과 혈청 젖산탈수소효소 상승을 종합할 때 폐암에 의한 악성 흉수가 가장 의심된다. 결핵성 흉막염은 아데노신탈아미노효소가 보통 40 IU/L 이상이며, 부폐렴성 흉수는 호중구 우세와 발열이 동반된다.

핵심 해설 이 환자는 62세 남성으로 40갑년의 흡연력, 만성 기침, 운동 시 호흡곤란, 그리고 최근 4kg의 체중 감소를 보이고 있습니다. 흉부 X선에서 대량의 흉수와 종격동 편위가 관찰되었고, 흉수 천자 검사 결과는 삼출액(Exudate) 기준에 부합합니다(단백질 4.8 g/dL > 3.0 g/dL, 젖산탈수소효소 680 U/L > 혈청 상한치의 2/3). 특히 흉수 내 림프구 우세(72%)와 혈성 흉수(적혈구 45,000/mm³)는 매우 중요한 단서입니다. 고령의 장기 흡연자에게서 발생한 혈성 림프구 우세 삼출성 흉수의 가장 흔한 원인은 악성 흉수(Malignant pleural effusion), 특히 폐암(Lung cancer)에 의한 전이입니다. 체중 감소는 암으로 인한 소모성 증상을 시사하며, 혈청 젖산탈수소효소 상승(520 U/L) 또한 종양 부하를 반영합니다. 감별 포인트! ①번 결핵성 흉막염(Tuberculous pleurisy)도 림프구 우세 삼출액을 보일 수 있지만, 전형적으로 흉수 내 아데노신탈아미노효소(ADA)가 40 IU/L 이상으로 크게 상승합니다. 이 환자의 ADA는 22 IU/L로 경계치이므로 결핵보다는 악성의 가능성이 훨씬 높습니다. ③번 부폐렴성 흉수(Parapneumonic effusion)는 발열, 백혈구 증가, 호중구 우세(Neutrophil predominance)의 흉수 소견을 특징으로 합니다. 이 환자는 발열이 없고 C반응단백질도 정상이며 흉수도 림프구 우세이므로 배제할 수 있습니다.
핵심 알고리즘

단계	구분	내용
1	감별 1단계	흉수 검사에서 Light's criteria 적용: 단백질 비율 >0.5 또는 젖산탈수소효소 비율 >0.6 → 삼출액(Exudate) 진단
2	감별 2단계	삼출액에서 세포 분획 감별: 호중구 우세 → 급성 염증(부폐렴, 췌장염 등) / 림프구 우세 → 결핵 또는 악성
3	확진 접근	림프구 우세 삼출액에서 ADA >40 → 결핵성 흉막염 치료 / ADA 40 IU/L, 젊은 연령, 발열
부폐렴성 흉수	삼출액, 비혈성	호중구 우세	발열, 폐 침윤 동반, CRP 상승
울혈성 심부전	여출액(Transudate)	림프구 또는 단핵구	양측성, 심비대, BNP 상승

KMLE 족보 암기법 림프구 우세 삼출액의 주요 원인: "결핵 vs 악성" ADA 수치로 구분: "40 넘으면 결핵, 40 안 되면 악성 의심" 혈성 흉수 + 체중 감소 + 고령 흡연자 = "악성 흉수 1순위"

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 60대 이상의 장기 흡연자(40갑년)가 만성 기침, 운동성 호흡곤란, 그리고 명백한 체중 감소를 호소합니다. 발열이나 급성 감염의 증거 없이, 한쪽 폐에서 호흡음이 감소하고 둔탁음이 들립니다. 흉부 X선에서 대량 흉수와 함께 종격동이 반대쪽으로 밀려나 있다면, 흉수로 인한 공간 점유 효과가 상당하다는 뜻입니다. 진단적 접근: 가장 먼저 진단적 흉수 천자(Thoracentesis)를 시행하여 Light's criteria로 여출액과 삼출액을 감별합니다. 삼출액으로 확인되면 세포 분획, ADA, 세포병리검사(Cytology), pH, 그람 염색 및 배양 검사를 의뢰합니다. 이 환자처럼 림프구 우세의 삼출액에서는 반드시 흉수 ADA와 세포병리검사를 동시에 확인해야 합니다. 세포병리검사에서 악성 세포가 발견되면 확진되지만, 첫 검사에서 음성이 나올 수 있으므로 반복 검사나 흉막 조직검사(Pleural biopsy)가 필요할 수 있습니다. 치료 계획: 악성 흉수로 확진되면, 원발암(주로 폐암)에 대한 전신 항암 치료를 고려합니다. 호흡곤란이 심한 경우 치료적 흉수 천자나 흉관 삽입술(Tube thoracostomy)로 증상을 완화시키며, 재발성 악성 흉수에는 흉막유착술(Pleurodesis)이나 유치형 흉막 카테터(Indwelling pleural catheter)를 시행할 수 있습니다. 레지던트 선배의 팁 "혈성 흉수(Bloody tap)를 보면 누구나 긴장되지만, 외상성 채혈과 진짜 혈성 흉수를 구분하는 게 먼저입니다. 외상성은 채혈 튜브에서 혈액이 점점 맑아지는 반면, 진짜 혈성은 균일하게 피가 섞여 나와요. 그리고 악성 흉수와 결핵성 흉막염을 감별할 때 ADA 수치가 애매하면(30~40 IU/L), 젊은 사람은 결핵 쪽에 무게를 두고, 고령 흡연자는 무조건 악성을 의심하며 흉수 세포병리검사를 반복해야 합니다!"