62세 여자가 4개월 전부터 지속되는 마른기침과 간헐적인 혈담으로 내원하였다. 2개월 전부터는 평지를 빠르게 걸을 때 숨이 차는 증상도 발생하였다. 비흡연자이며 최근 3개월 동안 체중이 3 kg 감소하였다. 혈압 126/78 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.6℃이다. 가슴 청진에서 오른쪽 아래 가슴에 수포음이 들린다. 검사결과와 흉부 CT 사진은 다음과 같다. 다음 검사로 가장 적절한 것은?
[혈액검사]
• 백혈구 7,400/mm³ (4,000–10,000/mm³)
• 혈색소 12.9 g/dL (12.0–16.0 g/dL)
• 혈소판 247,000/mm³ (150,000–400,000/mm³)
• CRP 0.7 mg/dL (<0.5 mg/dL)
1객담 항산균 도말검사
2기관지내시경
3피부경유 가는바늘생검✓ 정답
4프로칼시토닌 검사
5객담 세균배양검사
해설
비흡연 여성에서 만성 기침, 혈담, 체중 감소가 있으며 흉부 CT에서 간유리음영과 고형 성분이 혼재된 말초 폐병변이 관찰되어 폐선암을 의심할 수 있습니다. 병변이 폐 말초의 흉막 가까이에 위치하므로 조직학적 확진을 위해 피부경유 가는바늘생검을 시행하는 것이 적절합니다.
구분
검사
핵심 내용
선별검사
가슴 X선 ± 객담 세포검사
폐암 조기발견을 위한 선별검사로는 효과가 제한적
선별검사
저선량 흉부 CT (LDCT)
가슴 X선보다 민감도가 높으며, 특히 말초 병변 발견에 유리
조직진단
기관지내시경
중심성 병변의 조직검사에 유용
조직진단
EBUS-TBNA
기관지내 초음파를 이용하여 종격동·폐문 림프절 조직검사 및 병기 평가
조직진단
종격동경검사
종격동 림프절 조직검사 및 병기 평가에 사용. 최근에는 EBUS-TBNA가 많이 이용됨
조직진단
경피적 폐생검
CT 또는 투시 유도하 시행. 기관지내시경으로 접근하기 어려운 말초 병변의 조직검사에 유용
핵심 해설
이 환자는 수개월간 지속되는 마른기침과 혈담, 체중 감소가 있으며 흉부 CT에서 오른쪽 아래엽에 불규칙한 폐병변이 관찰됩니다.
특히 CT에서 간유리음영(ground-glass opacity)과 고형 성분이 혼재된 병변은 폐선암을 포함한 악성 폐병변을 고려해야 하는 소견입니다. 폐선암은 말초 폐야에서 발생하는 경우가 흔합니다.
폐암의 확진을 위해서는 조직학적 진단이 필요하며 조직검사 방법은 병변의 위치를 고려하여 선택합니다. 중심성 병변은 기관지내시경을 이용한 조직검사가 유용한 반면, 기관지에서 떨어져 있는 말초 병변은 피부경유 가는바늘생검을 이용하여 조직을 얻을 수 있습니다.
이 환자의 병변은 오른쪽 아래엽 말초의 흉막 가까이에 위치하므로 피부경유 가는바늘생검이 적절합니다.
따라서 다음 검사로 가장 적절한 것은 피부경유 가는바늘생검입니다.
정답 근거
만성 기침 + 혈담 + 체중 감소
→ CT에서 간유리음영과 고형 성분이 혼재된 불규칙한 폐병변
→ 폐선암 의심
→ 조직학적 확진 필요
→ 말초 및 흉막 가까이에 위치한 병변
→ 피부경유 가는바늘생검
따라서 정답은 ③ 피부경유 가는바늘생검입니다.
EGFR — EGFR(Epidermal Growth Factor Receptor)은 세포 성장과 분화에 관여하는 티로신 키나아제 수용체입니다. 폐선암에서 특정 돌연변이가 발생하면 암세포의 증식 신호가 비정상적으로 활성화됩니다. 이 돌연변이 유무는 표적치료제(EGFR TKI) 사용의 필수적인 예측 인자(Biomarker)로, 치료 방침을 결정하는 데 가장 중요한 정보 중 하나입니다.
폐결절 — 폐결절(Pulmonary nodule)은 폐 실질에 생긴 직경 3cm 이하의 둥근 음영입니다. 크기, 모양, 가장자리 특징, 성장 속도를 평가하여 양성/악성을 판단합니다. 이 증례의 2.5cm 결절은 조직검사를 고려해야 할 크기이며, 말초 위치는 경피적 폐생검의 좋은 적응증이 됩니다.
선암 — 선암(Adenocarcinoma)은 폐암 중 가장 흔한 조직형입니다. 선구조(Glandular formation)나 점액 생성이 특징이며, 말초 폐실질에서 주로 발생합니다. 비흡연자, 여성, 아시아인에서 상대적으로 빈도가 높으며, EGFR, ALK, ROS1 등 치료 가능한 표적 유전자 돌연변이를 가질 가능성이 가장 높은 조직형입니다.
말초부 — 말초부(Peripheral)는 주 기관지에서 멀리 떨어진 폐 실질 영역을 의미합니다. 이 위치에 발생하는 폐결절은 선암이나 대세포암의 가능성을 높여주는 소견입니다. 진단을 위해 CT 유도 하 경피적 폐생검(CT-guided percutaneous lung biopsy)이 비교적 용이하게 시행될 수 있는 위치이기도 합니다.
비흡연자 — 비흡연자(Non-smoker)에서 발생하는 폐암은 흡연자와 다른 임상적, 생물학적 특징을 보입니다. 조직형은 거의 대부분 선암이며, EGFR 돌연변이와 같은 '구동 유전자 돌연변이(Driver mutation)'의 빈도가 현저히 높습니다. 이는 표적 치료제 사용 가능성을 의미하며, 예후에 중요한 영향을 미칩니다.
