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폐암은 크게 비소세포폐암과 소세포폐암으로 나눈다.
이 구분이 병기 체계와 치료 전략, 예후를 모두 바꾸기 때문이다.
비소세포폐암은 선암, 편평상피세포암, 대세포암을 포함한다.
소세포폐암은 전체의 소수를 차지하지만 진행이 매우 빠르다.
그래서 폐암 문항은 조직형이 확인되었는지를 먼저 살펴야 한다.
선암은 가장 흔한 조직형이며 폐의 바깥쪽에 잘 생긴다.
비흡연자와 여성에게서도 상대적으로 많고 유전자 변이가 자주 발견된다.
편평상피세포암은 중심 기도에 잘 생겨 객혈과 폐쇄성 폐렴으로 나타난다.
흡연과의 관련이 강하고 고칼슘혈증을 일으키는 부종양증후군이 알려져 있다.
소세포폐암도 중심부에 생기며 진단 시 이미 퍼져 있는 경우가 많다.
소세포폐암에서는 항이뇨호르몬 부적절분비증후군과 쿠싱증후군 같은 부종양증후군이 흔하다.
가장 중요한 위험 요인은 흡연이며 기간과 양에 비례해 위험이 올라간다.
석면과 라돈, 대기오염, 방사선 노출도 위험을 높인다.
국내에서는 국가 폐암검진 사업으로 고위험군에게 저선량 흉부 전산화단층촬영을 시행한다.
대상은 만 54세부터 74세까지의 남녀 가운데 30갑년 이상의 흡연력을 가진 사람이다.
검진 주기는 2년이다.
갑년은 하루 평균 흡연량(갑)과 흡연 기간(년)을 곱한 값이므로 하루 한 갑을 30년 피우면 30갑년이다.
흉부 단순촬영은 조기 발견 효과가 입증되지 않아 검진 도구로 쓰지 않는다.
금연은 진단 후에도 치료 결과와 합병증에 영향을 준다.
📌 실전 체크 포인트!
오랜 흡연력이 있는 환자가 객혈을 호소하면 폐암을 우선 배제해야 한다.
흉부 단순촬영이 정상이더라도 위험이 높으면 다음 단계로 넘어간다.
이때 다음으로 시행할 검사는 흉부 전산화단층촬영이다.
전산화단층촬영은 병변의 위치와 크기, 림프절, 흉막 침범을 함께 보여 준다.
이 정보가 있어야 어디에서 조직을 얻을지 정할 수 있다.
영상에서 병변이 확인되면 조직검사로 확진한다.
중심부 병변은 기관지내시경으로 직접 보면서 조직검사를 시행한다.
말초 결절은 전산화단층촬영을 보면서 경흉부 침생검을 시행한다.
흉수가 있으면 흉수 세포검사가 진단과 병기 판정을 동시에 해결하기도 한다.
전이 병변이 접근하기 쉬우면 그곳에서 조직을 얻는 것이 효율적이다.
영상 소견만으로 폐암을 확정하고 치료를 시작하는 선지는 순서가 어긋난다.
비소세포폐암은 종양의 크기와 침범 범위, 림프절 전이, 원격 전이로 병기를 정한다.
양전자방출단층촬영은 림프절과 원격 전이를 한 번에 평가하는 데 유용하다.
뇌 전이를 확인하기 위해 뇌 자기공명영상을 시행한다.
종격동 림프절 전이 여부는 수술 가능성을 결정하므로 조직으로 확인하는 것이 원칙이다.
같은 쪽 종격동 림프절 전이가 있으면 국소 진행 병기로 분류된다.
수술 전에는 폐기능과 심장 기능을 평가해 절제를 견딜 수 있는지 확인한다.
📌 실전 체크 포인트!
전이가 없고 절제 가능한 초기 병기의 표준 치료는 수술이다.
폐엽절제술과 림프절 절제를 함께 시행하는 것이 기본이다.
폐기능이 나빠 수술을 견디기 어려우면 정위적 방사선치료를 고려한다.
아주 초기 병기에서 수술로 완전 절제되었다면 추가 항암치료 없이 경과관찰한다.
보조 항암치료는 재발 위험이 높은 병기에서 이득이 있으며 모든 환자에게 주지 않는다.
수술 후에는 정해진 간격으로 영상 추적을 진행한다.
종격동 림프절 전이가 있는 국소 진행 병기는 수술 단독으로 해결되지 않는다.
항암화학요법과 방사선치료를 함께 시행하는 것이 중심이 된다.
이후 면역치료를 이어 가는 전략이 사용된다.
일부 선택된 환자에게는 수술을 포함한 다학제 치료를 적용한다.
전이가 있는 병기에서는 완치보다 생존 기간과 삶의 질을 목표로 한다.
치료를 정하기 전에 유전자 변이와 면역 표지자를 반드시 확인한다.
표피성장인자수용체(EGFR) 변이나 역형성림프종키나아제(ALK) 재배열이 있으면 해당 표적치료제를 우선 사용한다.
표적 변이가 없고 면역 표지자 발현이 높으면 면역관문억제제 단독요법을 선택할 수 있다.
발현이 낮거나 없으면 항암화학요법과 면역치료를 함께 사용한다.
검사 없이 항암화학요법부터 시작하는 선택은 표적치료 기회를 놓칠 수 있다.
📌 실전 체크 포인트!
소세포폐암은 한쪽 흉곽과 국소 림프절에 국한된 제한기와 그 범위를 넘어선 확장기로 나눈다.
이 구분은 한 번의 방사선 조사 범위에 들어가는지를 기준으로 한다.
제한기의 표준 치료는 항암화학요법과 흉부 방사선치료를 함께 시행하는 것이다.
확장기에는 백금 제제와 에토포시드를 기본으로 하고 면역치료를 더한다.
소세포폐암은 항암치료에 처음에는 잘 반응하지만 재발이 빠르다.
수술은 아주 예외적인 초기 병변에만 고려된다.
소세포폐암은 뇌 전이가 매우 흔하다.
항암치료에 잘 반응해 완전 관해에 도달한 환자에게는 예방적 전뇌 방사선 조사를 시행한다.
이 조치는 뇌 전이 발생을 줄이고 생존에 이득을 준다.
뇌에 병변이 보이지 않아도 시행한다는 점이 이 치료의 요점이다.
중심부 종양이 상대정맥을 눌러 막으면 상대정맥증후군이 생긴다.
얼굴과 목, 팔이 붓고 목의 정맥이 두드러지며 누우면 증상이 심해진다.
소세포폐암이 대표적 원인이다.
기도 폐쇄나 뇌부종 징후가 없다면 조직 진단을 먼저 확보하는 것이 원칙이다.
조직형에 따라 치료가 완전히 달라지기 때문이다.
| 증후군 | 연관 조직형 | 특징 |
|---|---|---|
| 고칼슘혈증 | 편평상피세포암 | 부갑상샘호르몬 유사 물질 |
| 항이뇨호르몬 부적절분비 | 소세포폐암 | 저나트륨혈증 |
| 쿠싱증후군 | 소세포폐암 | 저칼륨혈증 · 근위약 |
| 램버트이튼 증후군 | 소세포폐암 | 반복 운동 시 근력 호전 |
| 판코스트 종양 | 폐첨부 종양 | 어깨 통증 · 호너증후군 |
📌 실전 체크 포인트!
건강검진에서 우연히 발견되는 폐결절이 흔해졌다.
모든 결절을 조직검사하지 않고 위험도에 따라 다르게 접근한다.
나이, 흡연력, 암 병력, 결절의 크기와 모양, 위치가 위험도를 결정한다.
가장자리가 뾰족하고 폐 위쪽에 있으며 크기가 크면 악성 가능성이 높다.
경계가 매끈하고 층판 모양으로 석회화되어 있으면 양성 소견이다.
이전 영상이 있으면 비교하는 것이 가장 값싸고 확실한 방법이다.
몇 년간 크기가 변하지 않았다면 양성일 가능성이 매우 높다.
위험도가 낮고 크기가 작으면 정해진 간격으로 전산화단층촬영을 추적한다.
중간 위험도에서는 양전자방출단층촬영으로 대사 활성을 평가한다.
위험도가 높으면 조직검사나 수술적 절제로 확인한다.
간유리 결절은 천천히 자라므로 추적 간격을 더 길게 잡는다.
추적 중 크기가 커지거나 고형 성분이 생기면 적극적으로 개입한다.
📌 실전 체크 포인트!
폐암은 진단 시점의 병기가 예후를 가장 크게 좌우하므로 조기 발견 체계가 중요하다.
따라서 고위험군 검진과 우연히 발견된 결절의 체계적 추적이 실제 진료의 큰 부분을 차지한다.
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