핵심 해설
이 환자는
갑작스러운 호흡곤란과 흉통,
저혈압(82/54 mmHg) 및
쇼크 지표(젖산 상승, 대사산증)를 보입니다. 신체검진에서
Pathognomonic! 경정맥 확장(Jugular venous distension)과
심음이 약해지는 소견은 우심실 부전(Right ventricular failure)을 시사하며, 이는
고위험 폐색전증(High-risk Pulmonary Embolism)의 전형적인 임상상입니다. 혈역학적 불안정성을 동반한 고위험 폐색전증 환자에게 가장 적절한 치료는
즉각적인 재관류 요법(Reperfusion therapy)이며, 절대적 금기가 없다면
전신 혈전용해 요법(Systemic Thrombolysis)을 시행해야 합니다.
오답 분석
감별 포인트! ①번
저분자량 헤파린(LMWH) 피하 주사는 혈역학적으로 안정적인 중간 위험군 이하의 폐색전증에서 시행하는 항응고 치료입니다. 쇼크 상태에서는 혈전을 녹이는 혈전용해제가 우선입니다.
감별 포인트! ②번
노르에피네프린(Norepinephrine)은 쇼크에 대한 보조적 치료(혈압 상승제)일 뿐, 근본적인 원인인 폐동맥 내 혈전을 제거하지 못합니다. 혈전용해제 투여와 병행할 수는 있으나, 가장 먼저 해야 할 근본 치료는 아닙니다.
감별 포인트! ③번
기관 삽관(Endotracheal intubation)은 산소포화도 85%로 저산소혈증이 심하므로 필요할 수 있으나, 기계환기 자체가 우심실 부전을 악화시킬 수 있어 신중해야 합니다. 근본 치료가 우선이며, 기관 삽관 시에도 혈역학적 악화에 대비해야 합니다.
감별 포인트! ⑤번
하대정맥 필터(IVC filter)는 항응고 치료가 금기이거나 충분한 항응고에도 불구하고 재발하는 경우에 고려하는 시술입니다. 급성 고위험 폐색전증의 일차 치료가 아닙니다.
핵심 알고리즘
| 폐색전증 위험도 | 혈역학 상태 | 일차 치료 |
|---|
| 고위험군(High-risk) | 쇼크/저혈압 | 즉시 혈전용해제 (금기 시 색전제거술) |
| 중간 위험군(Intermediate-risk) | 정상 혈압 + 우심실 부전 | LMWH 또는 DOAC 항응고 |
| 저위험군(Low-risk) | 정상 혈압, 정상 우심실 | 조기 퇴원 가능, DOAC 항응고 |
KMLE 족보 암기법
고위험 PE 치료 암기법: “쇼크 온 폐동맥, 녹여라!(Thrombolysis)”
혈압이 떨어지고(
SBP < 90mmHg) 쇼크가 왔다면 무조건 혈전을 녹이는 것이 원칙입니다. LMWH 같은 항응고제만으로는 이미 막힌 혈관을 뚫을 수 없습니다. 단, 혈전용해제의 절대적 금기(최근 뇌출혈, 활동성 출혈 등)는 반드시 확인해야 합니다.
최신 가이드라인 변화
2019년 ESC 가이드라인에 따르면, 혈역학적 불안정성이 있는 고위험 폐색전증에서 혈전용해제는 Class I 적응증입니다. 최근에는 저용량 혈전용해 요법도 대두되고 있으나, KMLE에서는 표준 용량의 전신 혈전용해 요법을 정답으로 기억하세요.