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폐색전증
문제
45세 남자가 작업 중 추락하여 왼쪽 대퇴골 골절로 수술을 받았다. 수술 직후에는 특별한 이상이 없었으나 36시간 후부터 숨이 차고 말이 느려지면서 질문에 제대로 대답하지 못하였다. 혈압 126/78 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 27회/분, 체온 37.6℃이다. 진찰에서 목과 앞가슴에 작은 점상출혈이 관찰된다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?
[혈액검사]
• 혈소판: 88,000/μL (참고치 150,000–400,000/μL)
• 혈색소: 11.6 g/dL (참고치 13.0–17.0 g/dL)
• 백혈구: 11,800/μL (참고치 4,000–10,000/μL)
[동맥혈가스검사]
• pH: 7.46 (참고치 7.35–7.45)
• PaO₂: 57 mmHg (참고치 80–100 mmHg)
• PaCO₂: 30 mmHg (참고치 35–45 mmHg)
1폐색전증
2지방 색전증✓ 정답
3흡인성 폐렴
4급성 심낭염
5긴장성 기흉
해설
대퇴골 골절 수술 후 36시간이 지나 호흡곤란, 저산소혈증, 의식 변화와 점상출혈이 발생하였습니다. 장골 골절 후 이러한 임상양상이 나타나면 지방 색전증을 가장 우선적으로 의심합니다.
핵심 해설
지방 색전증은 대퇴골과 같은 장골 골절이나 정형외과적 수술 후 발생할 수 있습니다. 증상은 대개 손상 직후보다 24~48시간 정도 지난 뒤 나타납니다.
대표적인 임상양상은 호흡곤란 및 저산소혈증, 의식 변화 등의 신경학적 증상, 점상출혈입니다. 가슴 X선에서는 양측성 미만성 폐포 침윤이 나타날 수 있습니다.
이 환자는 대퇴골 골절 수술 36시간 후 호흡곤란과 의식 변화가 발생하였으며 저산소혈증과 목 및 앞가슴의 점상출혈이 동반되었습니다. 따라서 지방 색전증이 가장 적절한 진단입니다.
정답 근거
• 대퇴골 골절 및 수술
• 36시간 후 증상 발생
• 호흡곤란 및 저산소혈증
• 의식 변화
• 목과 앞가슴의 점상출혈
• 양측성 미만성 폐포 침윤
→ 지방 색전증
핵심 개념
A-a gradient — A-a gradient (Alveolar-arterial oxygen gradient)는 폐포 내 산소분압(PAO2)과 동맥혈 산소분압(PaO2)의 차이입니다. 정상 값은 젊은 건강한 성인에서 10-15 mmHg 미만입니다. A-a gradient가 증가한다는 것은 폐포의 환기에는 문제가 없으나, 산소가 혈액으로 확산되거나 혈류 자체에 문제가 있음을 의미하며, 폐색전증, 간질성폐질환, 심내막단락 등의 원인이 있습니다.
폐색전증 — 폐색전증(Pulmonary Embolism, PE)은 대부분 하지 심부정맥혈전증(DVT)에서 유래한 혈전이 폐동맥을 막아 발생하는 생명을 위협하는 응급 상황입니다. 3대 증상은 호흡곤란, 흉통, 객혈이지만, 정형화된 증상만을 기대해서는 안 됩니다. 진단은 임상적 의심도 평가, D-dimer, CTPA를 통해 이루어집니다.
D-dimer — D-dimer는 피브린 분해산물로, 체내에서 혈전이 형성되고 용해되는 과정에서 생성됩니다. 민감도는 매우 높으나 특이도는 낮은 검사입니다. 따라서, 임상적 의심도가 낮은 환자에서 D-dimer 음성은 폐색전증을 배제하는 데 유용하지만, 양성이라 해도 폐색전증을 확진하지는 못하며 다른 원인(감염, 악성종양, 수술 후)에 의한 상승일 수 있습니다.
CT 혈관조영술 — 흉부 CT 혈관조영술(CT Pulmonary Angiography, CTPA)은 정맥으로 조영제를 주입한 후 빠르게 흉부 CT를 촬영하여 폐동맥과 그 분지에 있는 혈전을 직접적으로 시각화할 수 있는 검사입니다. 현재 폐색전증 확진을 위한 일차적 선택 검사로 널리 사용됩니다.
호흡성 알칼리증 — 호흡성 알칼리증(Respiratory Alkalosis)은 과호흡으로 인해 이산화탄소(PaCO2)가 과도하게 배출되어 혈액 pH가 상승(7.45 초과)하는 상태입니다. 폐색전증, 불안, 패혈증, 중추신경계 장애 등에서 흔히 동반됩니다. 본 증례에서는 저산소혈증에 대한 보상 기전으로 발생한 과호흡이 원인으로 생각됩니다.
