60세 남성이 폐색전증으로 헤파린 치료 중이다. 치료 5일째 혈소판 수치는 아래와 같다. V/S: BP 12… | 마이메르시 MyMerci
폐색전증
문제
60세 남성이 폐색전증으로 헤파린 치료 중이다. 치료 5일째 혈소판 수치는 아래와 같다. V/S: BP 120/75 mmHg, HR 88회/분, RR 20회/분, SpO2 93%. 조치는?
혈소판: 55,000/μL (치료 전 180,000/μL)
1헤파린 지속
2헤파린 중단 + 아르가트로반 또는 폰다파리눅스✓ 정답
3헤파린 증량
4혈소판 수혈
5와파린으로 변경
해설
헤파린 치료 중 혈소판 50% 이상 감소는 HIT(heparin-induced thrombocytopenia) 의심으로 헤파린 중단 및 대체 항응고제 필요하다.
심화 해설
Case Analysis
60세 남성, 폐색전증(PE)으로 헤파린 치료 중입니다. 치료 5일째 혈소판 수치가 치료 전 180,000/μL에서 55,000/μL로 약 70% 감소했습니다. 이는 헤파린 유발 혈소판 감소증(Heparin-Induced Thrombocytopenia, HIT)의 전형적인 시나리오입니다. HIT는 면역매개성 반응으로, 헤파린-PF4 복합체에 대한 항체 생성으로 인해 혈소판이 활성화되고 소모되어 혈전증(Thrombosis)과 혈소판 감소증(Thrombocytopenia)을 유발합니다. Harrison's Principles of Internal Medicine에 따르면, HIT의 주요 진단 기준은 1) 헤파린 노출 후 5-10일 이내 혈소판 수치가 50% 이상 감소하고, 2) 혈전증(신규 또는 진행성)이 동반되거나, 3) HIT 항체가 검출되는 것입니다. 본 증례는 혈소판 감소의 시기와 정도가 HIT를 강력히 시사합니다. SpO2 93%는 기저 폐색전증의 영향일 수 있으나, HIT로 인한 신규 혈전증 가능성도 염두에 둬야 합니다.
Mnemonic
HIT의 핵심 특징을 기억하는 법: "HIT the 5Ts"
1. Thrombocytopenia (혈소판 감소증)
2. Timing (헤파린 시작 후 5-10일)
3. Thrombosis (혈전증)
4. oTher causes ruled out (타 원인 배제)
5. Test (HIT 항체 검사)
임상 시나리오
Management
HIT가 의심되면 즉시 모든 형태의 헤파린(불분획, 저분획) 투여를 중단해야 합니다. 헤파린 중단만으로는 혈전증 위험이 매우 높으므로, 비-헤파린계 직접 항응고제(Non-Heparin Anticoagulant)로 즉시 대체 치료를 시작합니다. 선택 약물로는 직접 트롬빈 억제제인 아르가트로반(Argatroban) (초기 투여율: 2 mcg/kg/min) 또는 직접 Xa 인자 억제제인 폰다파리눅스(Fondaparinux) (체중 기반 용량: 5mg(100kg), SC)가 있습니다. 와파린은 초기 단독 사용 시 피부 괴사 등의 위험이 있어 절대 금기이며, 혈소판 수치가 150,000/μL 이상으로 회복된 후에야 비헤파린 항응고제와 중복 투여하며 시작할 수 있습니다.
Critical WarningHIT 환자에게 혈소판 수혈은 일반적으로 금기입니다. 활성화된 혈소판을 공급하여 혈전증 위험을 악화시킬 수 있습니다. 수혈은 활동성 출혈이 있거나 침습적 시술이 필요한 경우 등 매우 제한적인 상황에서만 고려합니다. 또한, 와파린으로의 조기 전환은 치명적일 수 있습니다. 와파린은 단백질 C를 먼저 억제해 일시적인 prothrombotic 상태를 만들기 때문에, HIT의 급성기에 사용하면 피부 괴사나 말초 동맥 혈전증을 유발할 수 있습니다.
핵심 개념
HIT (Heparin-Induced Thrombocytopenia) — 헤파린 유발 혈소판 감소증은 헤파린-PF4 복합체에 대한 항체 형성으로 인한 면역매개성 혈소판 감소증입니다. 특징은 혈소판 감소(보통 50% 이상)와 역설적으로 혈전증 위험이 증가한다는 점입니다. 치료 5-10일 후에 발생하는 것이 전형적입니다.
Argatroban — 아르가트로반은 직접 트롬빈 억제제(Direct Thrombin Inhibitor)로, HIT의 1차 치료제입니다. 간에서 대사되며, 간기능 장애 환자에서는 용량 조절이 필요합니다. aPTT를 모니터링하여 치료 범위(보통 기저치의 1.5-3배)를 유지합니다.
Fondaparinux — 폰다파리눅스는 선택적 간접 Xa 인자 억제제입니다. 헤파린과 화학적 구조가 달라 HIT 항체와의 교차반응률이 매우 낮아 HIT 치료 대안으로 사용될 수 있습니다. 피하 주사로 투여하며, 신기능 저하 시 용량 조절이 필요합니다.
Thrombocytopenia — 혈소판 감소증은 혈소판 수가 150,000/μL 미만인 상태를 말합니다. 원인은 생성 감소(골수 질환), 파괴 증가(면역성, HIT), 소모 증가(DIC) 등 다양하며, 원인에 따른 치료가 근본적으로 다릅니다.
Warfarin — 와파린은 비타민 K 길항제로 경구 항응고제입니다. HIT의 급성기에는 사용이 금기이며, 혈소판 수치가 회복된 후 다른 항응고제와 중복 투여하며 시작해야 합니다. INR을 모니터링하여 치료 범위(보통 2-3)를 유지합니다.
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