58세 남자가 갑자기 발생한 호흡곤란과 왼쪽 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 1주 전 장거리 비행 후부터 왼쪽 종아리가 붓고 불편하였다고 한다. 가슴 통증은 숨을 깊게 들이마실 때 심해진다. 혈압은 126/78 mmHg, 맥박은 106회/분, 호흡수는 24회/분, 체온은 36.8℃, 산소포화도는 92%이다. 의식은 명료하고 말초 관류는 양호하다. 검사결과와 가슴 X선 및 가슴 CT 사진은 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
[혈액검사]
• D-dimer: 2,860 ng/mL (참고치 < 500 ng/mL)
• 혈색소: 14.1 g/dL (참고치 13.0–17.0 g/dL)
• 혈소판: 252,000/μL (참고치 150,000–400,000/μL)
• 크레아티닌: 0.9 mg/dL (참고치 0.7–1.3 mg/dL)
• 혈액요소질소: 17 mg/dL (참고치 8–20 mg/dL)
1알테플라제
2프로프라놀롤
3리바록사반✓ 정답
4살부타몰
5아스피린
해설
장시간의 부동 후 편측 하지 부종이 발생하였고, 이후 갑작스러운 호흡곤란과 흉막성 흉통이 나타났습니다. 가슴 CT에서 폐동맥 내 충만결손이 확인되어 급성 폐색전증에 합당합니다. 혈역학적으로 안정적이며 항응고치료의 금기가 없으므로 리바록사반을 투여할 수 있습니다.
핵심 해설
장거리 비행과 이에 따른 장시간의 부동은 정맥혈전색전증의 위험인자입니다. 비행 후 발생한 편측 종아리 부종은 심부정맥혈전증을 시사하며, 이후 갑작스러운 호흡곤란과 흡기 시 악화되는 흉통이 발생하였으므로 폐색전증을 의심할 수 있습니다.
가슴 CT에서 왼쪽 하엽 폐동맥 분지 내부의 충만결손이 확인되므로 급성 폐색전증으로 진단할 수 있습니다.
이 환자는 혈압이 126/78 mmHg로 유지되고 의식과 말초 관류가 양호하여 혈역학적으로 안정적입니다. 따라서 혈전용해술보다는 항응고치료가 적절합니다.
리바록사반은 급성 폐색전증에서 사용할 수 있는 경구 항응고제로, 초기 헤파린 투여 없이 단독으로 치료를 시작할 수 있습니다. 따라서 가장 적절한 치료는 리바록사반입니다.
정답 근거
• 장거리 비행 및 장시간 부동
• 편측 종아리 부종
• 갑작스러운 호흡곤란 및 흉막성 흉통
• 가슴 CT에서 폐동맥 내 충만결손
• 혈압 및 말초 관류 유지
→ 혈역학적으로 안정적인 급성 폐색전증
→ 항응고치료
→ 리바록사반
HIT (Heparin-Induced Thrombocytopenia) — 헤파린 유발 혈소판 감소증은 헤파린-PF4 복합체에 대한 항체 형성으로 인한 면역매개성 혈소판 감소증입니다. 특징은 혈소판 감소(보통 50% 이상)와 역설적으로 혈전증 위험이 증가한다는 점입니다. 치료 5-10일 후에 발생하는 것이 전형적입니다.
Argatroban — 아르가트로반은 직접 트롬빈 억제제(Direct Thrombin Inhibitor)로, HIT의 1차 치료제입니다. 간에서 대사되며, 간기능 장애 환자에서는 용량 조절이 필요합니다. aPTT를 모니터링하여 치료 범위(보통 기저치의 1.5-3배)를 유지합니다.
Fondaparinux — 폰다파리눅스는 선택적 간접 Xa 인자 억제제입니다. 헤파린과 화학적 구조가 달라 HIT 항체와의 교차반응률이 매우 낮아 HIT 치료 대안으로 사용될 수 있습니다. 피하 주사로 투여하며, 신기능 저하 시 용량 조절이 필요합니다.
Thrombocytopenia — 혈소판 감소증은 혈소판 수가 150,000/μL 미만인 상태를 말합니다. 원인은 생성 감소(골수 질환), 파괴 증가(면역성, HIT), 소모 증가(DIC) 등 다양하며, 원인에 따른 치료가 근본적으로 다릅니다.
Warfarin — 와파린은 비타민 K 길항제로 경구 항응고제입니다. HIT의 급성기에는 사용이 금기이며, 혈소판 수치가 회복된 후 다른 항응고제와 중복 투여하며 시작해야 합니다. INR을 모니터링하여 치료 범위(보통 2-3)를 유지합니다.
