62세 여자가 갑자기 발생한 호흡곤란과 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 3주 전 계단에서 넘어져 오른쪽 발목 골절로 수술을 받은 후 보조기를 착용하고 대부분 집에서 지냈다고 한다. 오늘 아침부터 숨이 차기 시작하였으며 가슴 통증은 숨을 깊게 들이마실 때 심해진다고 한다. 혈압은 128/76 mmHg, 맥박은 104회/분, 호흡수는 24회/분, 체온은 36.7℃, 산소포화도는 91%이다. 의식은 명료하고 말초 관류는 양호하다. 검사결과와 가슴 CT 사진은 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
[혈액검사]
• D-dimer: 3,420 ng/mL (참고치 < 500 ng/mL)
• 혈액요소질소: 16 mg/dL (참고치 8–20 mg/dL)
• 크레아티닌: 0.8 mg/dL (참고치 0.6–1.2 mg/dL)
• 젖산: 1.6 mmol/L (참고치 0.5–2.2 mmol/L)
[혈액응고검사]
• 프로트롬빈시간(INR): 1.0 (참고치 0.8–1.2)
• 활성화부분트롬보플라스틴시간: 30초 (참고치 25–35초)
1아스피린
2알테플라제
3리바록사반✓ 정답
4클로피도그렐
5실로스타졸
해설
최근 하지 골절 수술과 활동량 감소는 정맥혈전색전증의 위험인자입니다. 갑작스러운 호흡곤란과 흉막성 흉통이 발생하였고 가슴 CT에서 폐동맥 내 충만결손이 확인되어 급성 폐색전증으로 진단할 수 있습니다. 혈압과 조직 관류가 유지되어 혈역학적으로 안정적이므로 항응고치료가 적절하며, 리바록사반을 사용할 수 있습니다.
핵심 해설
이 환자는 최근 하지 골절로 수술을 받은 후 활동량이 크게 감소하였습니다. 수술과 장기간의 부동은 심부정맥혈전증 및 폐색전증의 중요한 위험인자입니다.
갑작스러운 호흡곤란과 흡기 시 악화되는 흉통이 발생하였으며 D-dimer가 증가하였습니다. 조영증강 가슴 CT에서 오른쪽 하엽 폐동맥 분지 내부의 충만결손이 확인되므로 급성 폐색전증으로 진단할 수 있습니다.
폐색전증에서는 혈역학적 안정성이 치료 결정에 중요합니다. 이 환자는 혈압이 128/76 mmHg로 유지되고 의식과 말초 관류가 양호하며 젖산도 정상 범위이므로 혈역학적으로 안정적입니다. 따라서 즉각적인 혈전용해술보다는 항응고치료가 적절합니다.
리바록사반은 급성 폐색전증의 치료에 사용할 수 있는 경구 항응고제로 초기 헤파린 투여 없이 치료를 시작할 수 있습니다. 따라서 가장 적절한 치료는 리바록사반입니다.
정답 근거
• 최근 하지 골절 수술 및 활동량 감소
• 갑작스러운 호흡곤란 및 흉막성 흉통
• D-dimer 증가
• 가슴 CT에서 폐동맥 내 충만결손
• 혈압 128/76 mmHg로 유지
• 젖산 정상 및 말초 관류 양호
→ 혈역학적으로 안정적인 급성 폐색전증
→ 항응고치료
→ 리바록사반
폐색전증 — 폐색전증(Pulmonary Embolism, PE)은 다리나 골반의 심부정맥 등에서 유래한 혈전이 폐동맥을 막아 발생하는 생명을 위협할 수 있는 응급 상황입니다. 증상은 호흡곤란, 흉통, 기침, 혈담 등이 있으나 비특이적일 수 있습니다.
항인지질 항체 증후군 — 항인지질 항체 증후군(Antiphospholipid Syndrome, APS)은 항인지질 항체가 생겨 동맥 또는 정맥 혈전증 및/또는 반복적인 유산을 일으키는 후천성 자가면역 질환입니다. 진단을 위해선 임상 기준(혈전증 또는 임신 합병증)과 실험실 기준(12주 간격으로 두 번 이상 항인지질 항체 양성)을 모두 만족해야 합니다.
혈전성향 — 혈전성향(Thrombophilia)은 정상인보다 혈전이 쉽게 생기는 경향을 말합니다. 선천적(예: Factor V Leiden 돌연변이, 프로트롬빈 유전자 돌연변이)과 후천적(예: APS, 암, HIT)으로 나뉘며, 특발성/재발성 VTE 환자에서 검사가 권고됩니다.
특발성 — 특발성(Idiopathic)은 명확한 원인이나 유발 인자가 없이 질환이 발생했음을 의미하는 의학 용어입니다. VTE에서 이는 최근 수술, 부동, 악성종양, 외상, 호르몬 치료 등 주요 위험 인자가 없음을 뜻합니다.
재발성 혈전증 — 재발성 혈전증(Recurrent Thrombosis)은 한 번의 혈전증 에피소드 후 항응고 치료를 중단했거나 치료 중에도 다시 혈전이 발생하는 것을 말합니다. 이는 기저에 강한 혈전성향(예: APS, 암)이 있거나, 항응고 치료가 불충분했음을 시사하는 중요한 신호입니다.
