68세 여자가 갑자기 발생한 심한 호흡곤란과 어지럼증으로 응급실에 왔다. 3일 전부터 왼쪽 종아리가 붓고 아팠다고 한다. 내원 직전 잠시 의식을 잃었다가 회복하였다. 혈압은 78/48 mmHg, 맥박은 132회/분, 호흡수는 32회/분, 체온은 36.5℃, 산소포화도는 84%이다. 산소와 수액을 투여하였으나 혈압은 82/50 mmHg이다. 활동성 출혈이나 최근 수술, 뇌졸중의 병력은 없다. 검사결과와 가슴 CT 사진은 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
[혈액검사]
• D-dimer: 5,240 ng/mL (참고치 < 500 ng/mL)
• 젖산: 4.8 mmol/L (참고치 0.5–2.2 mmol/L)
• 혈색소: 12.9 g/dL (참고치 12.0–16.0 g/dL)
• 혈소판: 214,000/μL (참고치 150,000–400,000/μL)
• 크레아티닌: 1.0 mg/dL (참고치 0.6–1.2 mg/dL)
[혈액응고검사]
• 프로트롬빈시간(INR): 1.1 (참고치 0.8–1.2)
1리바록사반
2하대정맥 필터
3알테플라제✓ 정답
4아스피린
5와파린 단독요법
해설
갑작스러운 호흡곤란과 실신, 심한 저산소혈증이 발생하였고 가슴 CT에서 폐동맥 내 다수의 충만결손이 확인되어 급성 폐색전증에 합당합니다. 특히 수액 투여에도 저혈압이 지속되고 젖산이 상승하여 혈역학적으로 불안정한 고위험 폐색전증에 해당합니다. 혈전용해술의 명확한 금기가 없으므로 알테플라제를 이용한 전신 혈전용해술이 적절합니다.
핵심 해설
이 환자는 편측 종아리 부종과 통증이 선행한 후 갑작스러운 심한 호흡곤란과 실신이 발생하였으며, 가슴 CT에서 폐동맥 내 다수의 충만결손이 관찰되어 급성 폐색전증으로 진단할 수 있습니다.
폐색전증의 치료에서는 혈역학적 안정성을 평가하는 것이 중요합니다. 혈압이 안정적인 경우에는 항응고치료가 기본이지만, 지속적인 저혈압이나 쇼크를 동반한 고위험 폐색전증에서는 폐동맥 혈류를 신속하게 회복시키기 위한 재관류 치료가 필요합니다.
이 환자는 수축기 혈압이 90 mmHg 미만이고 수액 투여 후에도 저혈압이 지속되며 젖산도 상승되어 있어 조직 저관류를 동반한 혈역학적 불안정 상태입니다.
또한 활동성 출혈, 최근의 주요 수술, 뇌졸중 등 혈전용해술의 중요한 금기를 시사하는 병력이 없습니다. 따라서 전신 혈전용해술을 시행할 수 있으며 알테플라제가 적절합니다.
혈전용해술이 금기이거나 실패한 고위험 폐색전증에서는 환자의 상태에 따라 카테터 중재술이나 수술적 폐색전제거술을 고려할 수 있습니다.
정답 근거
• 편측 하지 부종 및 통증 → 심부정맥혈전증 시사
• 갑작스러운 심한 호흡곤란 및 실신
• 심한 저산소혈증
• 가슴 CT에서 폐동맥 내 다수의 충만결손
• 수축기 혈압 < 90 mmHg
• 수액 투여에도 지속되는 저혈압
• 젖산 상승 → 조직 저관류
• 혈전용해술의 명확한 금기 없음
→ 고위험 급성 폐색전증
→ 알테플라제를 이용한 혈전용해술
폐색전증 (Pulmonary Embolism, PE) — 정맥혈전색전증(Venous Thromboembolism, VTE)의 일종으로, 주로 하지 깊은정맥에서 유래한 혈전이 폐동맥을 막아 호흡곤란, 흉통, 저산소증 등을 유발하는 응급 질환입니다.
IVC 필터 (IVC Filter) — 하대정맥(Inferior Vena Cava)에 삽입하는 그물망 형태의 장치로, 하지에서 올라오는 큰 혈전이 폐동맥으로 가는 것을 걸러내어 색전증 재발을 방지합니다. 항응고제 금기 환자에서 고려됩니다.
활동성 소화성궤양 (Active Peptic Ulcer Disease) — 위나 십이지장 점막에 활발한 궤양과 출혈 위험이 있는 상태를 의미합니다. 항응고제나 NSAIDs 복용 시 생명을 위협할 수 있는 위장관 출혈의 주요 위험 인자입니다.
혈역학적으로 안정적 (Hemodynamically Stable) — 혈압(BP)이 정상 범위를 유지하고 쇼크 증상(의식저하, 냉한 사지, 무뇨 등)이 없는 상태를 말합니다. 폐색전증에서 이는 저위험 또는 중등도 위험군으로 분류하는 중요한 기준입니다.
DOAC (Direct Oral Anticoagulant) — 직접 경구 항응고제로, 리바록사반(Xa 억제제), 다비가트란(Thrombin 억제제) 등이 포함됩니다. 와파린에 비해 약물상호작용이 적고 모니터링이 필요 없다는 장점이 있지만, 중증 신장기능저하나 활동성 출혈 시 사용이 제한됩니다.
